卫生高级职称评审：一份标准规范的临床案例写作模板

临床案例（Case Report）是医学知识传播的重要载体，尤其在罕见病、疑难病或新疗法应用中具有不可替代的价值。为提升写作质量、便于同行借鉴，国内外主流期刊及中国临床案例成果数据库等平台已形成较为统一的写作模板。一份规范的临床案例通常包含以下核心模块：

一、标题与作者信息（一般不超过25字）

标题应简明扼要，准确反映主要诊断或临床问题，避免使用缩写。例如：“以脑膜脑炎为首发表现的神经白塞病一例”。作者署名需按贡献排序，单位信息真实完整，通信作者需提供有效邮箱。

二、摘要（300字左右）

采用结构式摘要，涵盖五个要素：（1）病史摘要；（2）症状体征；（3）诊断方法；（4）治疗方法；（5）临床转归。要求语言精炼、数据准确，不引用文献，首次出现的缩略语需标注全称。

三、引言（200字以内）

简要介绍疾病定义、流行病学特点及本例的特殊性。例如：“神经白塞病（Neuro-Behçet’s disease, NBD）是白塞病累及中枢神经系统的严重类型，发生率约6%。本文报道一例以亚急性脑膜脑炎为主要表现的NBD，旨在提高对该不典型表现的认识。”

四、临床资料

此为核心部分，建议按以下结构撰写：

1、一般资料：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，体现临床思维过程，注意保护患者隐私。

2、检查结果：分“实验室检查”与“影像/其他检查”，列出关键数值及正常参考范围，重要影像需描述特征（如“MRI示右侧基底节区环形强化病灶，呈‘开环征’”）。

3、诊断与鉴别诊断：明确诊断依据（如国际诊断标准、病理结果），系统列出需鉴别的疾病并分析排除理由。

4、治疗过程：详述干预措施（药物名称、剂量、疗程）、调整原因及依据。

5、随访与转归：说明随访时长、疗效评估（痊愈、好转、复发或死亡）及最终结局。

五、讨论

这是体现案例价值的关键部分。应围绕以下问题展开：

• l 本例为何易被误诊？诊断难点何在？
• l 最终确诊依赖哪些关键证据？
• l 治疗方案选择的循证依据是什么？
• l 与既往文献相比有何异同？是否为首次报道？
• l 对临床实践有何启示？可简要回顾相关指南或机制研究，但避免重复前文数据。

六、结论（可选）

用1–2句话总结核心经验，如：“对于不明原因脑膜脑炎伴口腔溃疡者，应警惕神经白塞病可能，早期免疫抑制治疗可改善预后。”

七、其他规范要求

• l 关键词：3–8个，首词为主题词，不用缩写。
• l 参考文献：按顺序编码制，确保格式完整（作者、题名、期刊、年卷期、页码），正文引用处用上标，如[1-2]。
• l 利益冲突声明：如“所有作者声明不存在利益冲突”。
• l 伦理合规：涉及患者照片或基因信息时，须获得书面知情同意。

综上，一份高质量的临床案例不仅是诊疗过程的记录，更是临床推理、多学科协作与循证决策的综合体现。遵循标准化模板，有助于提升案例的科学性、可读性与学术影响力，为医学进步积累宝贵经验。