首创！上海为带病人群开出保险“新处方”

人民网记者 葛俊俊

以往，得了大病后想买一份商业健康险，几乎是不可能的。不久前，一种专为已患乳腺癌的女性设计的复发险——“申爱保”悄然上线。

这不仅填补了市场的空白，更开创了两个“全国首创”：患者可以在乳腺癌手术之前投保；并且，产品深度绑定了一套由上海市申康医院发展中心推行的肿瘤规范化诊疗与随访管理(COC)服务体系。这意味着，商业保险的角色正从单纯的“费用补偿”，转变为“规范诊疗+健康管理”的协同伙伴。

这一创新举措，是上海在构建多层次医疗保障体系、践行普惠金融中，迈出的极具探索性的一步，一个以商业保险为纽带，连接医疗机构、产业与服务机构的“上海模式”正逐渐成型。

从“保未知”到“保已知”，颠覆传统保险逻辑

传统商业健康险的逻辑，是面向健康人群，为“未知”的风险提供保障，目标是防范“因病返贫”。而“带病体保险”则颠覆了这一逻辑，它面向的是“已知”患病的人群，防范“疾病复发”。

“这完全是两种不同的产品。”太平洋健康险上海分公司医疗生态中心杨博解释道：“普通商业健康险的目标是覆盖广泛人群的未知医疗需求，保费便宜，服务较轻。而带病体保险瞄准的是特定人群的特定需求，例如乳腺癌术后患者，我们保障的核心是‘复发’风险，因此保费更高，但服务也更‘重’。”

这份“重服务”正是“上海模式”的鲜明特征。以“申爱保”为例，购买产品的患者将自动获得由申康体系内医院提供的标准化、规范化随访管理服务。这意味着，患者术后需要按计划回医院复诊、检查，接受个案管理师的跟踪与指导。

“以前，患者看完病就走了，后续管理很难跟上。现在通过保险，我们把患者纳入了规范诊疗的闭环里。”杨博说。保险公司通过支付回诊津贴等方式，激励患者遵从医嘱、定期复查，目标是降低复发率，提升长期生存质量。对保险公司而言，这是一种“服务增量，风险减量”的主动风险管理；对医疗体系而言，这推动了“价值医疗”的落地——即以更优的健康结果，实现医疗成本的高效利用。

形成“三位一体”的生态闭环

太平洋健康险为何能携手上海临床创新转化研究院(即“临转院”)完成该产品开发？为何这一“上海模式”能率先跑通？杨博分析认为，关键在于上海独特的医疗资源整合能力，形成了“数据支撑、支付牵引、服务闭环”三位一体的创新生态。

首先，是来自申康中心及临转院的权威临床数据支持。“过去做带病体保险最大的难点是缺乏精准的数据，难以精确定价。”杨博坦言。如今，基于申康管理37家市级医院以及临转院提供的乳腺癌诊疗数据，保险公司能够更准确地评估不同分期、分型患者的复发风险和医疗费用，从而设计出差异化的、相对精准的保险产品。

其次，是“医保个账支付保费”的政策支持。符合条件的上海医保参保人，可以使用医保个人账户余额购买“申爱保”，极大地降低了支付门槛，提升了普惠性。

最后，是商业保险支付撬动的服务与产业联动。产品不仅覆盖常规医疗费用，更将国内已获批的、甚至海南博鳌等地的特许进口创新药械动态纳入保障范围。

“通过商保补充了患者支付能力，缓解了个人负担，为生态服务增量提供保障。”上海申康医院发展中心医疗事务部处长侯冷晨认为，这有助于形成“诊疗规范、创新持续、服务专业、患者受益”的良性生态。

从单一病种到全面覆盖的未来蓝图

为何选择乳腺癌复发险作为首发产品？太平洋健康险上海分公司总经理助理陈康指出，这是基于其作为女性高发癌种、随访体系成熟、社会关注度高等综合考量。

但这只是一个起点，根据规划，申康中心推动的肿瘤COC管理体系将覆盖24个主要实体肿瘤。这意味着，“上海模式”下的带病体保险产品矩阵也将同步扩展，逐步形成针对不同癌种的系列保障。“我们的目标是在2027年覆盖COC体系下100%肿瘤患者，累计年均覆盖40万肿瘤患者。”杨博介绍。

这一“上海模式”的意义，远不止于推出几款保险产品。它代表着一种全新的思路：在普惠金融的国家战略指引下，商业保险正从基本医保的“补充者”，转型升级为整合医疗资源、引导规范诊疗、支付创新技术、管理全民健康的核心“赋能者”。此外，这一创新实践，不仅为上海市民带来更坚实的健康保障，也为全国多层次医疗保障体系建设提供了可复制、可推广的“上海样本”。