伤寒论解读第77条（深入浅出讲伤寒）

77．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

白话解读：

本条是继第76条之后，对“热郁胸膈证”的又一次论述和补充。它用一个更具体、更有形感的症状——“胸中窒”，替换了前条的“心中懊憹”，揭示了同一病机下，因郁滞程度与侧重不同而产生的症状差异，但核心治法不变。

条文剖析与病机阐释

1. 病因与背景

• “发汗，若下之”：再次指出，此证发生于不当的汗法或下法之后。治疗虽驱除了在表或在里的主要邪气，但导致了“余热内陷，郁于胸膈”的后果。

1. 核心症状解析

• “烦热”：此处的“烦热”，是“心烦”与“身有热感”的组合。它比第76条的“虚烦”热象更为明显，可能表现为身体觉得发热、心中烦躁不安。这标志着郁热较重，或外透之势更显。
• “胸中窒”：这是本条的关键症状，也是点睛之笔。“窒”，是堵塞、窒塞不通的感觉。患者自觉心胸部位有憋闷、堵塞、压迫感，甚至呼吸不畅（短气），常不自觉地想要深深叹气来缓解（喜太息）。这是热邪不仅扰神，更严重郁滞胸中气机的明确指征。

1. 病机总结

• 病机仍为“热郁胸膈”，但侧重于“气机郁滞”
• 热邪郁闭于胸膈（上焦心肺所居之地），导致该区域气机宣降严重受阻。气不通则“窒”，热扰神则“烦热”。这是一个“郁热”与“气滞”相互加重的病理状态。

与前条（第76条）栀子豉汤证的鉴别与联系

对比项

第76条栀子豉汤证

第77条栀子豉汤证

核心描述

心中懊憹，反复颠倒

（心神被扰的烦闷感）

烦热，胸中窒

（气机被阻的堵塞感）

症状侧重

侧重于“神志与感觉”（烦闷、坐卧不安）

侧重于“气机与部位”（胸中堵塞、憋闷）

病机偏重

热郁扰心，神志不宁

热郁气滞

，胸膈气机壅塞不通

症状有形程度

相对“无形”，以主观感觉为主

相对“有形”，有明确的部位堵塞感

联系与本质

两者本质病机相同，均为“热郁胸膈”

。症状差异仅反映了郁热的程度、侧重（扰神或滞气）略有不同，是同一证候群下的不同表现侧面。

结论：第76条描述的是热郁的“神志证”，第77条描述的是热郁的“气分证”。二者一脉相承，互为补充，共同勾勒出热郁胸膈证的完整面貌。

治法方药：为何仍是栀子豉汤？

主方：栀子豉汤

• 病机对应：既然核心病机仍是“热郁胸膈”，治法就依然是“清宣郁热”
• 方义再释
• 栀子：苦寒清降，能直清胸膈郁结之热，并导热从小便下行。针对“热”与“烦”。
• 淡豆豉：其性轻清宣透，能解表宣郁，疏通胸中壅滞的气机。针对“郁”与“窒”。
• 配伍妙处：两药相合，一降一宣，使郁热得以解散，气机得以畅通。热清则烦热除，气畅则胸中窒塞自消。这正是“异病（症）同治”的典范——无论表现为心中懊憹还是胸中窒塞，只要病机是热郁胸膈，就可用此方解决。

总结与升华

第77条虽文字简练，但含义深刻：

1. 深化了症状学：它引入了“胸中窒”这一极具诊断价值的症状，使医者对“热郁”的理解从单纯的神志烦扰（虚烦），扩展到具体的气机壅塞（胸窒），认识更加立体。
2. 强化了方证对应：它再次证明，栀子豉汤的适应证，是以“热郁胸膈”这一病机为核心，而非某个固定症状。只要抓住“郁热在上焦”的本质，无论其外显为懊憹、失眠，还是胸中窒塞、烦热，皆可应用。
3. 体现了辨证的精准：仲景连续用两条论述同一方证，并非简单重复，而是通过变换主症描述，教导后人要抓住病机本质，不要被纷繁的症状表象所迷惑。“懊憹”与“胸窒”看似不同，实则同源。

核心结论：
本条是栀子豉汤证的“气滞加强版”或“症状侧重版”。它告诫我们，临床见到汗下后出现的“胸中堵塞感伴烦热”，应优先考虑热郁胸膈、气机不畅，可果断使用栀子豉汤清宣郁热，往往能获得“一剂知，二剂已”的捷效。这再次彰显了经方“抓病机、重配伍”的简洁与高效。