违规将足浴项目纳入医保结算，国家医保局通报来了！

12月20日，国家医保局发布《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的典型案例（第三批）》。

第三批典型案例详细介绍了4家医疗机构、5名医务人员的骗保行为。

1.将足浴及美容项目串换成中医项目

2025年9月，辽宁省抚顺市医保局通过检查发现辽宁省抚顺市博爱医院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。

抚顺市医保局责令退回医保基金54,166.97元，对骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。

2.医生休假却有查房记录

2025年6月，贵州省六盘水市医保局发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。

六盘水市医保局责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

3.药师违规提供医保报销便利

2025年4月，浙江省嘉兴平湖市医保局发现嘉兴平湖市聚隆大药房执业药师宋某某在明知对方持有非本人社会保障卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算，提供医保报销便利。后续还有进一步掩盖骗保事实的行为。

平湖市医保局责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。对执业药师宋某某记11分，暂停医保支付资格6个月。

4.村卫生室虚计收费

2025年4月，重庆市潼南区医保局发现潼南区崇龛镇薛家村卫生室存在过度诊疗、患者未领取中药材及通宣理肺丸等药品但上传医保结算、对未实施针灸、电针、推拿等理疗项目的参保人员虚计收费骗取医保基金等问题。

潼南区医保局责令该机构退回基金损失，对过度诊疗等违法行为处造成医保基金损失1倍罚款，对虚构医药服务项目等行为处骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。对村卫生室医生何某记12分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得登记备案。

据悉，今年1月，国家医保局印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》正式实施，定点机构医务人员“驾照式”记分管理正式实行，也意味着在全国范围内，医保部门正式开展了对于医务人员的监管。

自今年9月起，国家医保局官网陆续发布了3批医保支付资格管理典型案例。

9月14日，国家医保局官网发布了各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例(第一批)，涉及6个省市、8家医疗机构、20余名医务人员被处罚。

具体违规行为包括：伪造CT及DR检查报告单、虚假病历、虚构医药服务、篡改检查报告、超范围支付、过度诊疗、超量开药、重复收费、进销存不符等。

被处罚的20余名医务人员中，有的直接被记12分，终止医保支付资格3年；有的被直接追究刑事责任，也有的被记2分到5分不等。

11月14日，国家医保局官网发布了各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例(第二批)，5家医疗机构、15名医务人员被处罚。

撰文 | 梅斯医学综合整理

编辑 | 木白

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