张向立教授团队：高难度巨大室壁瘤切除术联合人工心脏植入治疗重症心衰

左室辅助装置（LVAD）作为治疗终末期心力衰竭的关键技术，在全球范围内的临床应用呈逐步增长趋势，技术迭代与疗效优化持续推进。

近日，郑州市第七人民医院张向立教授领衔的心室辅助装置团队，完成一例高难度“巨大室壁瘤切除术+LVAD植入术”。该团队通过创新性应用无插管式LVAD（EVA-Pulsar），成功救治一例合并巨大室壁瘤、左心室血栓的难治性心力衰竭患者。该手术的突破，为合并巨大室壁瘤的重症心衰患者制定LVAD治疗策略提供了全新思路，填补了此类复杂病例诊疗领域的空白。

专家点评

张向立教授

郑州市第七人民医院

本例患者为急性心肌梗死后合并巨大室壁瘤（68mm×49mm）、左室血栓及心源性休克（INTERMACS 1 级），诊疗面临心肌脆弱、恶性心律失常频发、室壁瘤切除+重塑左心室后的“小心室” 结构异常、血流动力学濒临崩溃等多重高风险挑战。

核心手术难点集中于室壁瘤区域心肌薄、瘢痕化导致的流入管固定难，以及室壁瘤高活动度、瘤内异常结构引发的 LVAD 血流动力学不稳定、血栓及抽吸风险，且需平衡室壁瘤血栓与抗凝治疗的矛盾。此外，左心室血栓是围手术期卒中的独立危险因素。

因此，手术选择在心脏停搏状态下彻底清除室壁瘤及血栓，结合永仁心 EVA-Pulsar 无插入管、低转速大流量、仿生搏动血流、宽流道的核心优势，有效降低相关并发症风险，为围手术期安全提供关键保障，其适配性尤其适合此类小心室合并结构异常的患者，是手术成功的关键。

病例情况

（一）基本信息

患者男性，46岁，BMI：19.6kg/m²，体表面积：1.89m²。

入院前7天：无明显诱因出现乏力、大汗症状；外院心脏彩超显示左心室室壁瘤（大小约58mm×55mm），左室射血分数（EF）24%。

-入院前1天：活动后出现胸闷、胸痛，休息后症状缓解不明显，遂紧急入院。

（二）入院诊断

急性心肌梗死（广泛前壁）

左心室室壁瘤形成

心功能IV级（纽约心脏协会分级）

心力衰竭D期（美国心脏病学会分期）

（三）关键检查结果

1. 心电图提示（入院当天）：

广泛前壁心肌梗死，ST段抬高，T波倒置。

2. 心脏超声检查

EF 19%，左心室心尖部室壁瘤形成，心尖部稍高及低回声，考虑血栓形成。

3. 冠脉造影：

前降支近段以远闭塞，远端TIMI血流0级。第一对角支近段狭窄70%，左回旋支狭窄85%。右冠状动脉近中段狭窄50%。左室后支中段狭窄70%。后降支中段狭窄80%。

手术实施关键环节

（一）有创循环支持（入院当天）

因患者病情危重，血流动力学不稳定，入院后立即置入主动脉内球囊反搏（IABP），术后监测根部压 77/58mmHg，反搏压 95mmHg，为患者维持基础循环功能，并行药物强化治疗。

（二）术中核心操作

手术在全身麻醉体外循环下进行，总时长 497 分钟，体外循环 224 分钟，主动脉阻断 137 分钟。术中探查见心肌极薄，室壁瘤区域形成心外膜夹层样改变，夹层内广泛血栓形成，采用 "保留部分外膜包裹缝合" 技术，既彻底切除病变室壁瘤组织及血栓，又通过分层全程缝合技术将左心室重塑为接近正常的几何形态。

左心室巨大室壁瘤

重塑左心室

LVAD 植入时，反复试探流入管位置，确保固定于相对正常的心肌区域，避免因心肌薄弱导致的泵血栓或脑血管事件；流出管选择主动脉右前方，距瓣环 4 公分处植入，保证血流动力学稳定。

缝合无插入式入血管

人工心植入

本次选用的无插入式入血管

室壁瘤缝合后心室腔较小，特选用无插入式血管型人工心脏，不深入心室，避免抽吸室间隔或心室壁，降低触碰心室壁引发心律失常，也可避免因心室空间狭小，引起楔形血栓的风险，同时保持左心室完整的球形结构，保持良好的血流涡旋。

（三）术后管理

1. 循环监测与支持：术后转入 CCU 持续监测 LVAD 运行参数（转速、流量、功率），维持血流动力学稳定，术后第 2 天顺利脱离呼吸机辅助通气。

2. 抗凝策略：采用 "华法林和阿司匹林" 抗凝方案，平衡血栓与出血风险。

3. 并发症防控：给予广谱抗生素预防感染，密切监测肝肾功能及心肌酶学指标，及时调整血管活性药物剂量。

（四）治疗效果与随访

术后恢复过程顺利，无出血、感染、右心衰竭等并发症发生。术后3天心脏彩超提示 LVAD 流入管位置适宜，术后3周复查示左室舒末内径恢复至 53mm，主动脉瓣1：1开放，NT-proBNP显著下降至正常范围；术后10天患者已能自主活动，术后22天达到临床出院标准。

远期随访显示，患者心功能改善至 NYHA II 级，LVAD 运行良好，无血栓形成及抽吸事件，生活质量明显提升。

术后 10 天患者已能自主活动

术后1个月状态良好

学术拓展

一、心肌梗死后LVAD术后的时机选择？

心肌梗死后 LVAD 植入的时机直接影响手术风险及预后，需根据心肌梗死的病理生理阶段合理选择，具体分为以下两个时期：

（一）急性期（发病后 3 周内）

• 不建议常规进行 LVAD 植入。

• 原因：此阶段心肌梗死区域尚未完成修复，存在明显心肌水肿、炎症反应，部分患者可能伴随再灌注损伤；此时进行手术会加重心肌负担，增加术后出血、感染、LVAD 血栓等并发症风险，且心肌修复能力差，手术可能加重心肌负担，增加并发症风险。影响手术疗效。

（二）亚急性期（发病后 3-4 周）

• 推荐作为 LVAD 植入的窗口期。

• 适用人群：急性心肌梗死后出现严重心功能不全（EF≤25%）、心源性休克，且经优化药物治疗（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂）及短期机械循环支持（如 ECMO、IABP）后效果不佳的患者。

• 优势：此时心肌梗死区域炎症反应减轻，水肿消退，心肌组织相对稳定，手术风险显著降低；同时，尽早植入 LVAD 可避免心肌进一步重构，为心功能恢复或后续心脏移植争取时间。

（三）临床数据参考（Table 1：早发与晚发 LVAD 植入患者 demographics）：

注：CABG = 冠状动脉旁路移植术；CVA = 脑血管意外；IABP = 主动脉内球囊反搏；LVAD = 左室辅助装置；MI = 心肌梗死；MSOF = 多器官功能衰竭；P = 气压式装置；RVAD = 右室辅助装置；VE = 电动排气装置。

从数据可见，心梗后 3 周内（早发组）植入 LVAD 的患者，死亡风险（如多器官功能衰竭、脑卒中）显著高于亚急性期（晚发组）；且晚发组患者术后心脏移植成功率更高，提示亚急性期是更优的手术时机。

二、合并室壁瘤重症心衰患者的器械选择

本例患者应用无插入血管设计的大流量搏动型永仁心人工心脏，主要有以下原因：

• 无插入管设计：因患者心室较小，避免了对小心室的直接机械刺激，降低左室抽吸及右心衰竭风险；

• 低转速大流量（峰值流量20L/min，工作转速1700r/min）：在维持高流量的同时减少对脆弱心肌的损伤；

• 仿生搏动血流（产生20–30mmHg脉压差）：改善血管顺应性，降低术后右心衰发生率（本例术后右心功能稳定，FAC恢复至46%）；

• 宽流道设计（最窄处16mm）：减少血液滞留，降低血液破坏，规避了血栓形成风险。

专家简介

张向立

郑州市第七人民医院（点击查看专家详细简历）

• 副院长，心血管外科主任医师，硕士研究生导师，郑州市学术技术带头人

• 中国医师协会心脏重症专业委员会机械循环辅助学组成员

• 河南省研究型医院学会机械循环支持专委会主任委员

• 河南省医学会心脏大血管分会委员

• 河南省医学会器官移植分会委员

• 河南省医师协会器官移植分会委员

• 河南省医学科普学会心血管病专委会副主任委员

• 中国非公立医疗机构协会心力衰竭与人工心脏专业委员会副主任委员

• 中国研究型医院学会心脏瓣膜病学会全国专业委员会委员

• 河南省研究型医院学会微创心脏大血管专委会青年委员会副主任委员

• 河南省预防医学会小儿先心病防治专委会副主任委员

浮志坤

郑州市第七人民医院（点击查看专家详细简历）

• 心脏外科八病区、心衰机械循环支持中心、心脏移植二病区主任、副主任医师

• 中华医学会会员

• 河南省研究型医院学会机械循环支持专业委员会副主任委员

• 河南省医学会心脏大血管分会青年委员

• 河南省医学会器官移植分会青年委员

• 中国非公立医疗机构协会心力衰竭与人工心脏专业委员会常务委员

• 河南省预防医学会小儿先天性心脏病防治专业委员会委员

• 河南省研究型医院学会医学科普专业委员会委员

• 河南省研究型医院学会微创心脏大血管专委会委员

• 河南省研究型医院学会心衰与心脏移植专业委员会委员

• 河南省科学保健学会心脏血管外科专业委员会委员

• 河南省医学科普学会心血管病专业委员会委员

• 郑州市医学会第一届输血医学专业委员会常务委员