从药品危机到行业复兴的30年：日本医药复兴之路

通过对日本“失去的三十年”泡沫经济时代中，教育、卫生、医疗等各个产业的详尽分析，梳理日本多种社会问题形成的根源所在。

每一个问题都在结合中国读者最关心的话题：

“医生未来的待遇会更好还是更差？”

“生育率下降会影响教师就业吗？”

“研究生扩招，报考人数下降，研究生还值得读吗？”

作为文化相近、轨迹相似的邻国，日本的社会发展史，是最能给国人带来思考和借鉴意义的发展史。

第十二章日本医药复兴改革
——从药品危机到行业复兴的30年：日本医药复兴之路

2001年，小泉内阁宣布要对日本实施没有禁区的改革，而早已怨声载道的医药行业成为这次无禁区改革的重点。这就是深深影响日本社会的医药复兴改革。
尽管医药产业至今都未能重新回到20世纪80年代的巅峰，但依然不能否认，在老龄人口持续增长的20年里，这场改革既未让当时严重的药品质量危机进一步蔓延，也没有大幅度增加医保赤字，甚至还扭转了行业的衰退。
如今日本医药企业依然能活跃在全球市场，即使曾经最薄弱的生物医药领域，全球占比也从2000年的不足3%，跃升至2023年的14%。
医药，也被日本社会视为在失落的20年中少数几个能够成功逆转颓势的产业。
小泉纯一郎是日本第八十七至八十九任首相，在任时长位居战后首相第三位，近二千天。在他接手首相之位时，日本正处于泡沫破裂后经济衰退最严重的时期，超级就业冰河期、银行破产潮、芯片战争失败、地方财政危机、医疗崩坏、大学生失业潮是那个时代的注脚。而在他卸任之时，他给了日本一个“小泉景气周期”，这也是泡沫破裂后日本首个经济景气。
这位被称为铁腕改革者的政治家，几乎重塑了日本的政治与产业生态，为安倍晋三时代的“经济三支箭”打下了基础。但他也摧毁了许多日本社会难能可贵的价值观。派遣社会、无缘社会、漂流一代、格差社会与老后破产已成为他的继任者最为头痛的一系列问题。
医疗改革作为小泉时期最引以为傲的改革之一，甚至被视为小泉时代最伟大的政治遗产，极大地缓解了日本泡沫崩溃后严峻的医疗矛盾。而这场改革分为两大块，一块是与医生息息相关的医疗改革，另一块则是与医药行业息息相关的药品改革。本章我们先回顾药品改革的内容。
一、第一三共事件
在说这场复兴改革之前，为了更好地理解90年代医药产业的困境，我们先看看此时日本医药的四大危机。它们分别是：第一项，新药研发减少所带来的创新停滞危机；第二项，仿制药低价竞争所带来的药品质量危机；第三项，严重过剩企业所带来的产业内卷危机；以及最重要的第四项，民众对药品的信任危机。有一个非常有代表性的事件可以帮助大家理解这四大危机对医药产业的影响，这就是被称为日本医药最大之耻辱的兰伯西并购案。
当时日本十大药企之一的第一三共集团，以46亿美元的高价收购印度第一大仿制药企兰伯西公司，但事后却发现这竟是一场惊天骗局。由于没有对公司进行详细调查就完成收购，接手后才察觉作为印度仿制药的龙头，兰伯西竟长期将品牌药装进仿制药胶囊以欺骗检测。收购后不到一年，兰伯西就遭到FDA的突击检查，被永久禁入美国市场。而这起失败的并购案最终让日本药企承受了近4 500亿日元的直接损失。
这场匪夷所思的跨国并购，恰恰反映了日本在医药危机中“病急乱投医”。
在新药研发领域，21世纪后各大药企都面临专利悬崖。20世纪80年代日本医药虽然领跑全球，催生出一批全球畅销的超级药物，然而这批黄金时代遗产的专利保护期，多数将在2010年前到期。而20世纪90年代的泡沫破裂让药企们纷纷缩减研发支出，这导致新药开发出现严重的青黄不接。
1998年至2004年间，FDA批准的168种新药中只有6种来自日本。更糟糕的是，生物药的快速发展，又让日本曾经在化学药领域积累的护城河优势荡然无存。至2002年日本生物药全球排名处于第23位，已经沦落到第三梯队。在专利悬崖与创新乏力的双重绞杀下，整个医药行业面临收入崩盘风险。而这也是第一三共集团急于并购兰伯西的原因：需要填补专利到期后的收入下滑空间。
第一三共集团计划利用“混合模式”转型为跨国大药企，即依靠创新药和仿制药双轮驱动发展。在仿制药方面，第一三共集团看中了兰伯西。当时，兰伯西是全球十大仿制药公司之一，营收达到16亿美元，可以有效填补第一三共集团的收入下滑空白。
而另一方面，仅一亿人的日本市场同时有超过1000家药企竞争，这使得无论是新药还是仿制药市场都呈现高度内卷与价格战，企业面临着前所未有的生存压力。竞争倒逼他们仓促出海以赚取利润。也就是这样的背景下，第一三共集团匆忙开始海外扩张，最终踩中了兰伯西的大坑。
其实站在第一三共集团的角度便会发现，这个荒谬的决策几乎就是必然的选择，或者说是经历了90年代医药寒冬后，日本药企普遍无奈的选择。
为何要以这个故事开头？
因为经历了近20年的发展，如今的第一三共集团被称为新药之王，问鼎日本医药市值第一的皇冠，而其从绝境中崛起的故事早已在日本家喻户晓。但改变第一三共集团的除了企业自身的努力以外，还有那场几乎重塑了整个产业生态的医药复兴改革。
铺垫了这么多，这场改革到底发生了什么？下面我将时间拨回这场改革的起点：2002年新药定价制度的重新修订。
二、低效药品泛滥问题
其实20世纪90年代日本之所以药品创新能力严重下降，一方面固然是因为企业利润的减少，但更重要的原因是当时严重的Me-too类[指仿制创新药，不具备独创性，是单纯模仿已有药物（通常是首创新药）的结构和机制开发出来的]药物泛滥现象。这类药物多因为创新含量不高，无法在海外作为新药上市，但却占据了每年新药产出的45%。严重的同质化竞争和研发资源浪费，也成为90年代日本药品研发企业能力下降的最主要原因。
如此严重的Me-too类药物泛滥现象，首先要追溯到70年代。1974年日本提出扶持医药作为战略性新兴产业的构想，当时为了鼓励医药产业发展，采用了最低创新保护的机制，即只要有一定改良就可以认定为新药从而享受溢价。
最初政府希望通过降低创新门槛，快速提升本土药企的研发能力。但这一政策在泡沫经济时期产生了意外效果。Me-too类药物具有研发周期短（往往在5年以内）投资回报快的特点，而生物药的投资周期往往在10年以上。在热钱涌动的80年代，投资者如何选择想必您已经有了答案。但这种选择带来的恶果在90年代显现：大量疗效重叠的Me-too类药物以新药名义高价进入医保，导致医保体系出现了巨大的浪费。
而泡沫破裂后，在老龄化加剧的背景下，新药定价体系又给这种药物泛滥火上浇油。1991年定价改革后，新实施的“同类比价法”允许具有形式创新的药物获得最高20%的溢价。虽然政府最初的目的是想通过价格激励推动药企研发更具价值的药物，但政策未对创新性设立严格的临床疗效门槛，仅依赖形式化标准，反而催生了企业钻空子式的伪创新。至1995年日本新药支出中有57%都是这类所谓本土新药，但临床价值评估显示其中60%未能显著改善患者预后结果。
至最疯狂的1996年，Me-too类药物的研发支出占到所有药品研发总支出的70%，甚至出现过7家企业同时研发同一适应症药物的奇观。但与Me-too狂潮形成巨大落差的是，除了个别头部药企，几乎无人投资具有独创性的生物药，这是因为投资这类药物往往需要超过百亿元的研发成本，而最高仅20%的创新溢价使这种投资几乎无法收回成本。
但比定价制度的不合理更糟糕的是两年一次的药品强制降价机制，该政策使得创新药往往只能在上市首年以全价销售，随后便进入持续降价通道。表面看有利于控制医疗支出，但实际上却是对药企的竭泽而渔，只会倒逼企业进一步推出产品寿命短、创新价值低的药物。当时的产业界将这种现象称为药价死亡螺旋。
而这套模式最终的结果也是十分惨痛的。1999年FDA提高对Me-too类药物审核标准后，多数药物根本无法上市，直接导致2000年新药研发企业群体性倒闭潮。
最糟糕的是，各大头部药企在80年代的药品专利将在2010年前后集中到期，这意味着如果不能在2010年前做出真正意义的创新药，日本各大药企将迎来“经营悬崖”。
生死存亡压力下，厚生劳动省不得不在在2002年紧急启动定价改革，试图扭转这一危机。
三、药品定价大调整
2002年政府宣布对现有药品定价制度进行全面改革，而这就是至今都在沿用的平成十四（2002年）年定价基准制度。而改革的目的就是重新刺激早已疲软的新药研发市场。据统计，整个90年代日本新药研发年均增长不到2%，增长率仅有同时期美国的四分之一。
2002年厚生劳动省宣布修改新药定价机制，后来这也被视为复兴医药改革的开始。2002年的新药定价机制与1991年最大的区别，是首次对药物创新性进行分层管理。对FIC（First in class，独创新药）、Me-better和Me-too三类药物都给出了清晰的定价指引，这就是日本至今都在使用的三类比价法。
在具体运作上，由于FIC一般是采用全新作用机制的独创新药，因此在定价上采用成本法核算，即全盘考虑该类新药上市前的研发成本等各类支出，同时根据其成本再给予一个极高的溢价。而这么做的目的就是充分保证研发这类药物的企业可以收回成本，并且获得一定的溢价收入。
而Me-better由于已有同类参考药物，但具有一定的创新性，因此采用同类比较法，即药监部门会罗列出一系列溢价加成点，如更好的疗效或者适应性等，如果药物满足其中一项或多项则可进行溢价加成。这么做的目的就是尽可能鼓励药企，即使研发非独创药物，也应当追求临床价值的实质性提升。通过经济激励推动药企在微创新中实现差异化优势。
而对于毫无临床提升价值的Me-too类药物，药监部门则采用同类药品最低锚定法，即在已有同类药物中选择最低价格作为基准，强制要求Me-too药物定价不得超过该基准。这种定价策略的目的就是倒逼药企放弃简单模仿，转而投入真正具有临床价值的差异化研发。
其实这套机制十分复杂，我这里只是做个概述。这套模式最大的意义在于让创新药的价格回归实际临床价值，从源头遏制住企业的投机心理。由于对于不同种类的创新都给予了十分明确的溢价标准，在这套制度之下ME-too类药物由于不具备创新性，几乎失去开发的经济价值，基本断绝了那套短周期回报快的投机行为。此后以资本套利为诉求的Me-too，甚至是Me-worse类药物（相比较同类药物，药效甚至低于已有药品的劣质伪创药）大面积被市场淘汰。
改革后大型药企纷纷转向研发独创性新药。2001年日本前十大药企的平均研发费用还只有3亿美元一年，而到了2010年就已经达到10亿美元一年，可见这轮药品定价改革对于大型药企的刺激作用。而从药企的发展上看差异更是明显，分层定价管理前日本10亿美元的研发药品数量是欧美同类医药国家的2.1倍，而在分层管理运行的15年后这一数字已经缩小至1.3倍。
这种现象说明，改革后企业基本开发的都是需要真正长周期研发的精品创新类药物。虽然研发的药物数量减少了，但创新药企的利润率却快速回升，90年代日本创新药企业利润率一度跌至不足8%，而到了2012年已经恢复到15%以上。其中头部药企更是阶段性突破20%。
可以说通过分层定价机制，政府有效地遏制了低水平创新的泛滥，促使药企将资源更多地投入真正具有临床价值和创新性的药物研发中。而这也是日本在2010年后，各大头部药企普遍进入收获期的原因。而我们在前面说到的第一三共集团也正是在兰伯西案后痛定思痛，宣布放弃此前的Me-too类药物研发项目，全面转型ADC药物领域，并通过DS-8201这一款新药登顶日本市值第一的宝座。
当然，一个政策不可能全是利好。
据统计，在分层管理实施10年后，日本500亿以上药企的研发支出占全行业的94%，而在90年代这一比例还不到70%。听到这里，您应该也能明白，受到日本新药定价制度影响最大的就是中小型研发企业。因为它们既没有能力，也没有资金从事如此高难度的研发，但这类企业却占日本药企总数的7成。那么它们的命运将会如何？这个我们留到“日本如何解决药企过剩”的部分再讨论。
说完日本如何化解创新衰退危机，我们再来看看日本医药的第二个危机—仿制药低价竞争带来的药品质量危机。
四、第二次仿制药推广战略
日本政府在1993年推行的第一次仿制药战略之所以失败，根本原因在于当时严重的药品质量问题导致民众怨声载道，迫使政府不得不在仿制药替代率刚刚达到30%就下令停止推进。
虽然在此后的“药品大评价”中，厚生省投入巨额资金对仿制药重新进行一致性评价，并以10%批号的作废与一批企业的破产为惨痛代价，暂时管控住了严重的药品质量危机。但明眼人都清楚，在恶性价格竞争的态势下，仅靠强制的管控措施根本无法长期保障药品质量。只要市场仍以价格为导向，必然引发价格战，而价格战必然会导致药品质量下滑，这是经济学的基础原理，绝非采用监管手段可以解决。
但如今，日本的仿制药替代率已高达85%。那么这一切是如何做到的？
还是在2002年，即新药定价改革实施的当年，政府同时宣布对仿制药的价格竞争机制进行全面改革。
随着这场改革的开始，日本仿制药的黄金21世纪也同时开启。当年厚生省提出仿制药与原研药跟随定价策略，此后仿制药不再实施低价优先的中标策略，而是按照原研药价格乘以固定百分比，进行跟随定价调整。后来日本社会将这套制度称为仿制药同价竞争体系。
这么做的核心原因有两个，一个是提高仿制药企业利润，更重要的则是让仿制药摆脱残酷的价格竞争环境。
政府充分吸取了90年代低价优先的竞争策略所带来的教训。90年代仿制药采用末位竞争法，即同类药品进入医保的价格，必须是最低价，简单来说就是越晚进入医保价格越低。虽然这个机制是鼓励药企尽早开发仿制药，但由于新进药品价格必须是最低价，这直接造成了严重的价格踩踏现象，整个价格体系被无限制拉低。
而药品集采又给这种价格模式火上浇油。由于集采往往低价优先，这使得药企为了中选而选择进一步降价。这最终直接造成一个严重的后果，一旦一家药企选择降价，其他所有企业都必须跟进。竞争到最后，各家药企既没有利润，又失去了对药品质量的保障。而这种没有下限的价格竞争，也是90年代仿制药全行业亏损与药品严重质量危机的主因。
其实90年代中后期，厚生省已经意识到仿制药低价竞争策略其实对降低医保支出有百害而无一利。因为站在药物经济学角度来看，仿制药替代战略实际需要的是社会效应的最大化。核心本质是实现价格、覆盖人数与疗效之间的动态平衡。低价竞争虽然在短期内降低了药品价格，但长期来看却导致质量的下降和市场信任的缺失。不仅不能控制医保支出，还会因为药品质量问题引发更高的医疗成本。更关键的是，一旦仿制药不能得到社会信任，将严重影响市场推广和使用率，患者反而会进一步要求使用价格更高的原研药，这只会变相增加医保的支出。
这也是为何政府在2003年的改革中放弃仿制药低价竞争体系，而改为同价竞争体系的最主要原因。什么是仿制药同价竞争体系？简单来说，就是将所有针对该适应证的仿制药都按照同一种价格进行销售。具体做法上，此后无论市面上有多少款同类仿制药，其价格都按照原研药的60%进行定价。
这套机制除了稳定仿制药的利润以外，更重要的是将行业发展生态向品质竞争引导。首先同价制度打破了低价药的独占性，避免企业为了争夺市场份额而不断压低价格的现象。其次在统一价格后，企业如果想要脱颖而出就必须提高药品的附加值，比如提高服用便携性，减少服用次数等，而非过去简单的依赖低价策略。最关键的是，一旦某家企业的药品出现质量问题，医疗机构会迅速转向其他企业。这种竞争机制会迫使企业更加重视药品的质量管理。其所产生的效果也远比行政监管更加有效，因为这是一种企业自发的行为。后来日本将这套制度统一称为仿制药高附加值战略。
通过差异化，日本实现了仿制药市场真正的优胜劣汰。以数据为例，在实施高附加值的5年里，日本仿制药企业实现了有序的利润提升，至2007年净利润普遍回升到5%以上，而到了2015年甚至短暂提升到7%左右。而这也为后来的第二次仿制药替代战略打下了坚实的基础。日本之所以能够在2005年以后顺利推行仿制药替代战略，这场改革对于全行业的重塑可谓是厥功至伟。
到这里我们讲完了日本在2000年后，如何对新药与仿制药的定价体系进行改革。为什么要花如此大篇幅来讲这场改革？
因为经济基础方能决定上层建筑，而这两场定价改革的核心恰恰就是从制度上重新构建了日本药企的盈利体系。由于企业获取盈利的导向被完全重塑，90年代Me-too药物狂潮和仿制药恶性竞争的顽疾被成功瓦解。这也是为何定价改革被称为日本医药产业从低谷走向复兴的关键转折点，因为其本质是一场制度的重构，亦或说是通过制度的力量重新塑造了良性的经营价值观。
那么在化解了新药与仿制药的危机后，剩下的药企过剩与民众信任危机，日本政府又是如何化解的？
五、药企大破产与大出清
看到这里，您可能也有疑问。如果所有药企都保持一定的利润水平，那么医药费一定会暴涨。同时大量中小药企在这种制度下其实没有太强的竞争能力，因为无论是独创性新药，还是仿制药高附加战略，其本质都需要先有研发费用作为支撑，新药研发成功后才能销售产生收益。那么中小药企在这种制度下将面临哪些冲击？我接下来要说的就是日本21世纪医药行业那场最残酷的改革，也就是那场血腥的药企出清浪潮。
2003年2月伴随着定价改革制度的出台，厚生劳动省发布制药业愿景计划，后来这也被视为医药兼并重组浪潮启动的信号。在具体做法上，厚生省提出未来日本只有三类药企可以获得政策扶持，他们分别是巨型药企、高研发药企与家庭常用药企，其中家庭常用药企也就是我们现在俗称的OTC。
在这套规划体系下，有两类药企被排除在外，他们分别是传统的中小型仿制药企业和能力较低的新药研发企业，但要知道当时这两类企业占到全国总数的50%以上。
至2010年，全国药企数量减少70%，其中消失的绝大多数都是中小型的仿制药和新药研发企业。而从从业人数上看，兼并浪潮实施的第一年全国医药总计有21万员工，但到了2007年就已经下降到14万，相当于4年时间全国减少了35%的医药从业者。由于这场兼并浪潮来得过于剧烈，当时一度出现了整个医药行业群体性的失业潮。
但要知道，2003年至2007年其实是处于泡沫经济破裂后首个经济繁荣周期。当时全国的失业率已经相比较90年代下降了40%，但制药业却是少数几个在“小泉景气”中失业率逆势增加的行业。这一数据对比90年代更加残酷，医药寒冬时期全国从业者也不过减少20%。但这次兼并重组浪潮中消失的企业数量与从业者，却几乎达到了90年代的2倍。
失业人数众多后来也成为这场行业出清中最被人诟病的一点。
那么为何政府要在定价政策出台以后马上就启动如此严酷的行业出清？这是因为90年代的种种医药乱象表面上是因为药企的利润不足，但深层次原因是过剩药企的互相倾轧。
其实日本之所以有如此多药企是有时代的特殊原因。70年代日本扶持医药作为战略性产业，海量资本涌入，10年间新增超过800家药企，虽然到了80年代后期政府已经收紧扶持力度，但在泡沫经济刺激下市场投资惯性却无法停止。当时大量中小药企都是泡沫时期的投机产物，本身并不具备多么核心的技术。但到了90年代的泡沫破裂时期，由于当时各地政府普遍采用保就业的刺激政策，作为有生产制造属性的中小药企多数都得到救助。而这也是为何在90年代严酷的医药寒冬中，全行业也只减少了20%的从业者。
保就业政策虽然让员工得以不失业，但大量没有核心研发能力的中小企业却严重分食了本就有限的医药市场。这使得整个行业生态十分畸形，呈现大药企不强，小药企过多的乱象。据统计90年代日本前十大药企的年均增长没有一家能够超过3%，而到了1997年，前五大药企的市场集中度甚至不到20%，由此可见中小药企的分食效应。
过剩药企引发的恶性竞争，使得所有药企都陷入低利润、低质量与低创新的困境。而这也是为何即使会造成大量的人员失业，也要如此大力度缩减中小药企的原因，因为这几乎影响到了行业的整个生态。
可以说2002年开始的这场兼并重组浪潮，既是市场倒逼的结果，也是行业升级的必然选择。因为如果不下定决心解决企业过剩的问题，分散且低效的行业生态无法支撑医药行业的长期成长。而新药与仿制药改革又使得医药行业利润开始恢复，在这种背景下如果不尽快减少中小企业数量，过剩的药企又会为了争夺有限的利润展开新一轮的恶性竞争。而这是资本逐利特性决定的，不是通过制度可以限制的。
从结果上看，在行业出清完成后的2008年，日本只剩下不到30家仿制药企业与78家新药企业，收入集中度被大幅提升。此后无论是新药还是仿制药，前五大药企的市场份额均超过40%。
自此药企间残酷的价格战销声匿迹，日本医药市场正式进入超级药企寡头的时代。事实上此后日本无论是药企大出海，还是仿制药替代战略的胜利，也都是建立在这套寡头药企的基础之上。否则在有限的财政预算下，厚生劳动省如何能够同时监管超过1 000家企业。可以说，正是这轮行业出清，为日本医药产业的复兴打下了坚实的基础。
那么在说完了日本如何化解前三个危机后，我们终于可以来看看日本如何化解90年代的最后一个危机，那就是长期困扰日本社会的药品信任危机，或者说是民众对于仿制药的普遍不信任。
六、药剂师改革与重建社会信任
事实上，无论是新药改革，还是仿制药改革，抑或是行业出清，其本质都是在解决医药行业存在的种种乱象。但解决完上述问题后，如何让日本民众相信这些问题都被解决了，可以放心吃药，才是这场医药改革最后的发力点。毕竟如果让每位患者都吃原研药，自然不会有什么药品信任危机，但在老龄化不断加重的背景下，这显然是无法实现的。
如今的日本社会，仿制药替代率高达85%，是2005年的2.6倍，民众除非有强烈的需要，一般都会主动选择仿制药。这也形成了一个非常良性的循环，80%的民众选择仿制药治疗基础疾病，20%的民众选择高端新药治疗复杂疾病。
在这套模式下，仿制药拥有了庞大的消费群体，而政府则可以针对高端新药进行巨额补贴，使得新药企业可以制定高价收回成本，最大限度地减少了资源错配。截至2020年，日本医保药品支出仍未超过10万亿，相比1990年增长不超过一倍。但要知道这30年日本老龄化率可是整整翻了3倍。后来社会普遍认为，日本在21世纪老龄化不断增长的背景下，医药费却没有大幅度增长，又实现了新药研发能力大幅加强，可以说引导民众使用仿制药的这套循环可谓功不可没。
我们都知道日本在1993年第一次推广仿制药替代战略的时候，仿制药替代率历经10年也只推进到30%，还因此导致了社会出现巨大反弹。那么这场仿制药的革命是如何进行的？
这就不得不提到21世纪日本医药体系最成功的改革，即第二医生体系的建立，更准确地说是重建药剂师体系。
2006年，在完成了新药、仿制药与行业出清后，厚生劳动省宣布大幅度加强药剂师的从业门槛。日本药学的学制从四年上升至六年，并且加入大量临床学习课程。同时提高药剂师的地位与待遇，改革后药剂师提升至与医生地位等同，即所谓的第二医生。这套制度的建立就是为了弥补医药领域出现的种种不信任问题。其实在90年代后期，政府已经充分意识到药品信任问题的本质，其实是民众与医生之间对于药品理解存在巨大鸿沟。由于当时日本医生严重人手紧缺，其主要精力都聚焦在疾病的诊断与治疗，根本没有时间管理患者服用药品后产生的种种问题。而患者又缺乏专业的药学知识，导致在药品使用过程中出现诸多疑惑，而持续下滑的药品质量又加重了患者不良反应，进而引发了全社会对药品的严重不信任。这也是为何日本在开放药品进口市场后，大量患者宁愿自费购买进口药，也不愿意复用本国药品的原因。
而第二医生体系就是在医生与患者之间加入润滑剂。2006年药剂师改革后，增加了临床学习课程。同时对药剂师充分放权，药剂师在配药前会仔细审核医生的处方，对照患者的病历和检验数据，判断处方的合理性。如果发现问题，他们会及时与医生沟通，调整处方，从而确保患者用药的安全性和有效性。
而这套制度最大的作用，就是在原有的医生与患者之间建立一座新的沟通桥梁。由于药剂师的存在，患者在遇到药品问题后，第一反应不再是前往医院，而是先与药剂师沟通。同时政府将仿制药与原研药的选择权利也一同交给药剂师，通过指导患者根据自身经济状况选择服用仿制药还是原研药，最大限度地保证了用药自主权和经济负担的平衡。政府对药剂师进行一定的仿制药补贴，如果患者使用仿制药，药剂师便能获得一部分收入。在这种背景下，药剂师不仅能够通过专业服务提升患者的用药体验，还能通过合理引导患者选择仿制药来获得额外收入，这进一步激励了药剂师在用药管理和服务上的积极性。这种模式不仅有助于降低患者的医疗费用，还能促进仿制药的合理使用，推动仿制药替代战略的顺利推广。
从数据上来看，2006年药剂师改革的第一年，日本仿制药替代率仍然不到40%，但15年后就顺利提升至80%以上。在此期间，无论是药品的不良反应报告次数，还是因为药品引发的争议事件，都没有出现明显增长。可见第二医生在其中的贡献之大。
当然药剂师体系的正面作用如果仅此而已，那它还不至于被称为21世纪医药体系最成功的改革。事实上这套制度最根本的作用就是与后文所说的社区养老制度充分融合，同时还最大限度地防止了过度医药现象。
21世纪后的日本医疗体系被成功分为两大类：第一类是已有的三级诊疗体系，患者可以通过分级诊疗制度快速前往大型医院就诊；第二类则是以居家养老和社区养老为主的康养体制。由于有了专业药剂师的存在，日本开始推广固定药店制度，通过补贴鼓励患者尽量在一家药店买药。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。药剂师一旦发现用药量异常，会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。在这套模式下进一步绑定了患者，尤其是老龄患者在社区就医问诊的需求。可以说改革后，药剂师成为社区医疗的重要组成部分，通过固定药店制度与患者建立长期联系，既能提供持续的用药指导，又可以提供长期的健康管理服务，大幅减少了前往医院的频率，为社会节约了宝贵的医疗资源。
此外，药剂师制度又与私立医疗体系成功结合，形成了如今遍布日本社会的诊所药店复合体模式。其实日本的私立医院体系与大家想的略有不同，虽然如今日本私立医疗占比超过8成，但在大型医院方面依然以公立医院为主，超过150张病床的医院中，77%是公立属性。同时私立医院的药品与医疗器械费用均为全国统一，这意味着私立医院要盈利，更多是采用降本增效的手段，因此并不会出现美国私立医院费用居高不下的情况。但这也导致私立医院扩张的动力明显不足。
而真正撑起日本私立医疗体系的其实是广大的诊所制度。根据厚生劳动省统计，2022年全日本总计有11万家个人诊所，6万家药店与8 000所医院。在基层，个人诊所就如同便利店一样，渗透到日本各个社区角落。而固定药店制度则与这些诊所形成强绑定。简单来说，日本的社区药房逐渐从单纯的药品销售场所转变为“社区健康支援中心”。药剂师将患者数据与诊所医生共享，从而使药剂师与诊所之间建立了紧密的合作关系。
在患者就诊过程中，诊所会根据患者的病情开具处方，药剂师则负责确保患者正确使用药物，这种合作模式不仅提高了医疗服务的效率，还增强了患者对医疗服务的满意度。而这17万家药店诊所复合体其实才是撑起日本基础医疗的重要支柱。由此可见药剂师改革的重要性。
可以说通过药剂师制度，日本社会打通了医生、患者、医药、社区养老、私立医疗等过去所有封闭的场景，而这也是药剂师在日本被称为第二医生的重要原因。
到这里，我们讲完了日本医药从20世纪90年代到2010年所有改革过程，也解释了在老龄化与财政紧缩压力下，日本整个医药产业的历次改革。那么说完了医药，医疗系统是如何改革的？