日本医疗的黑色10年：医疗崩坏，存在巨大的医患矛盾

通过对日本“失去的三十年”泡沫经济时代中，教育、卫生、医疗等各个产业的详尽分析，梳理日本多种社会问题形成的根源所在。

每一个问题都在结合中国读者最关心的话题：

“医生未来的待遇会更好还是更差？”

“生育率下降会影响教师就业吗？”

“研究生扩招，报考人数下降，研究生还值得读吗？”

作为文化相近、轨迹相似的邻国，日本的社会发展史，是最能给国人带来思考和借鉴意义的发展史。

第九章医生还是好的职业选择吗
——回顾日本医疗的黑色10年：医疗崩坏史
医疗崩坏，是20世纪90年代日本，一个专有的社会名词。
1992年至2002年，是日本医疗史上的黑色10年，由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩，以及老龄化加速后的病患暴涨叠加，最终导致医疗事故与医患矛盾案件层出不穷，医生群体出现大规模离职潮。后来这段时期也被称为医疗崩坏时期。
那么医生们在这场医疗的黑色10年中，到底经历了什么？
吉村仁在日本社会至今都是一个非常有争议的人物，作为日本医保局长，他在1983年率先提出日本医疗必须进行玉碎式的改革，必须大幅度降低医疗支出，否则必然在老龄化到来后拖垮财政体系。
作为日本第一个进行医保控费改革的操盘手，有人说他给日本医疗留下了黑色的10年，也有人说正是不断通过控费日本医疗才得以平稳运行。但无论是他制定的医疗控费草案，还是他倡导的“医疗费亡国论”，都已经在日本被争议了近40年。
2006年小松秀树的《日本医疗崩坏》成为当年畅销书。这场医疗的黑色10年究竟是如何发生的？
一、医疗崩坏第一阶段：突如其来的老龄化与医生不足
作为东亚第一个面临老龄化危机的国家，自1970年日本老龄化率达到7%之后，全社会就在为20年后可能到达的深度老龄化社会做着准备。1980年开始，伴随着经济腾飞国民医疗水平大幅提高，日本人均寿命大幅增长，1982年全国人均寿命登顶世界第一，老龄化速度达到同期美国的4倍。
在此背景下，20世纪80年代中期，日本内阁确定《长寿社会对策大纲》，正式将应对人口老龄化提升至国家战略高度。在泡沫的黄金时期，日本每年的政府议题与财政预算中，总有相当一部分是留给老龄化社会的。以至于后来的议员指责，政府将太多精力放在了防范老龄化危机上，而忽视后来更剧烈的少子化危机。但即使做了如此充沛的准备，当老龄化狂潮真正来袭之时，全社会才发现种种应对措施竟然显得如此无力。
1992年是日本医疗崩坏的第一年，随着老龄化的加速，老年患者数量开始急速攀升。仅5年时间，全国65岁以上病患数就从不足200万暴涨至360万。各大医院很快出现严重的医生不足情况，医生们即使满负荷工作也无法满足患者暴涨的需求。而伴随着这轮医生短缺，日本90年代医疗崩溃的序幕被缓缓拉开。
1994年数据披露，当年医师缺口达到9.4万，而此时日本全国也才23万医生。这意味着他们几乎是顶着一倍的负荷在高强度工作。1995年厚生省统计，有四成医生每周工作时间超过80个小时的过劳死危险线。要知道，此时日本刚刚处于老龄化加速的初期。
那么为何刚刚进入老龄社会，社会就出现如此严重的医生资源短缺情况？
其实除了众所周知的老年病人增加以外，更深层次的原因是政府对于老龄化所需医疗储备的重大误判。事实上日本并非没有提前应对，1970年老龄化率刚刚达到7%之时，政府就为应对老龄化社会，提出医生数量翻倍增长的一县一医战略。
1970年，政府计划将医学部的定员由当时的4 300人增加到6 000人，并且保证每个县都有一所医科大学。从1970年到1981年的12年中，日本增加了33所医科大学，定员数达到8 360人，医生总数也由10万逐步增长至20万。
得益于医生扩容，80年代日本医疗资源一度十分充裕，政府乐观地认为医疗储备已充足无虞。1986年政府计划报告指出，“日本已做好老龄化应对准备”。时任首相甚至提出所谓医生过剩理论，要求对医学生人数进行了计划性削减，当时的目标是到1995年为止削减10%。
但当社会真正进入深度老龄化后，才发现所需的医疗资源远超预期。这是因为70年代老人的医疗基本围绕传统的感染性疾病，这些疾病仅需短期治疗即可出院。当时需要长期治疗的慢性病还属于少见的富贵病，因而未被政府充分考虑。
但经过20年的泡沫经济腾飞，生活条件大大改善，困扰90年代早已富起来的日本老人的第一大疾病就是慢性病。由于慢性病需长期住院治疗的特点，当时14%的老龄人口竟长期占据60%的病床资源，甚至有20%的老年患者住院超过1年，导致医院实际承担了养老机构的职责，后来社会将其称为医院养老现象。
在20世纪80年代，国际对医生的社会需求量多数是以人口比来计算的，表现为每千人口需要几名医生这种形式。但此形式忽略了非常重要的一点，那就是随着社会老龄化加重，老年人均就医次数比一般人高几倍，而且诊疗时间长，因此老龄化患者消耗的医疗资源并不是加法的概念，而是乘法概念。日本政府对所需的医生资源出现严重误判。
1995年，据厚生省统计，65岁以上老年患者消耗的医疗资源是青年人的四倍，远超70年代的预测值。在政府预测与实际需求的巨大偏离下，医生们的超负荷工作几乎无法避免。
此外，这轮医生不足还催生了另一个社会矛盾，由于公立医疗资源被老龄人口占用，青年患者反而无法得到及时救治。这给当时已经十分对立的代际矛盾，火上浇油。如今社会普遍认为，医疗资源的分配失衡，是催生日本恐怖的恨老文化的诱因之一。可以说这轮医生不足，不仅是日本医疗崩溃的开始，更为后来30年激烈的代际冲突埋下了伏笔。作家本田宏在《医疗之死》一书中，描述这种医疗与社会发展严重脱节时说，当全日本向着老龄化社会俯冲之时，其最关键的医疗体系竟然还停留在20年前。
更糟糕的是，优质医生培养周期至少需要10年，这意味着即使马上投入资源，医生缺口也需要等待10年才能缓解。但90年代作为日本财政最困难时期，一旦将资金投入短时间无法见效的医疗领域，则必然大量挤压其他政府预算。
当时预计如需解决医疗短缺，则每年医疗投入需增加1倍以上，即医疗支出将占每年GDP的12%。要知道此时承担数百万人就业的经济刺激计划，也只占到GDP的3%。一边是至少需要10年才能见效的医疗投入，一边是保证每年数百万人就业的财政预算。最终政府没有选择增加医生数量，导致医生缺口一路扩大，至2003年达到历史峰值13万人，进一步加剧了日本医疗体系的崩溃。
除了繁重的工作压力，当年的医生们还经历了什么？
二、医疗崩坏第二阶段：控费改革与“医疗费亡国危机”
1994年日本正式进入深度老龄化社会，老年人口负担进一步加重。如果说90年代前期医疗最大的矛盾还只是医生紧缺，那么当社会进入深度老龄化后，日益庞大的医疗费支出就代替医生紧缺，成了亟待解决的新矛盾。
1995年，日本医疗财政支出突破27万亿大关，而1992年医疗财政支出才刚刚达到22万亿，这意味着3年多了近5万亿支出。而其中主要增长都来自老龄患者的住院与药品。当时社会预计如果不节制费用，按照老龄化速度计算，日本财政将在十五年内破产。
这就是90年代著名的“医疗费亡国危机”。最终在严峻的压力下，厚生省推出医疗削减法案，此后日本医疗体系全面转向以控制成本为导向。
如今社会普遍认为，这场改革也是开启日本医患矛盾的潘多拉魔盒。关于医患关系我们稍后再说，先说说日本如何进行控费改革的。从1995年开始，厚生省提出以控制成本为核心的新医师评审制度，其中降低住院支出与药品费用成为考核的重点方向。政府希望在不增加医疗预算的情况下，通过降低成本治疗更多的患者；此后更是将患者支出与医生收入晋升直接挂钩，倒逼医生主动减少患者费用。
从结果来看改革效果立竿见影，从1996年至2003年，医疗费年均增长被控制在2%以内，增长幅度仅有90年代前期的30%，日本成功躲过了医疗费破产困境。但一切决策皆有代价，日本在控制医疗费用的同时，却也摧毁了曾经优质的医疗体系。
改革前医生的考核标准是医术与患者的满意度，但改革后却变成医生能否以较低的成本治愈病人。此后公立医院质量飞速下滑，当时甚至连频繁使用高价药物救治病人都成了错误。在这一制度下廉价药物被滥用，但很多廉价药物并没有良好的治疗效果。这是因为当时政府同样在药品行业进行了费控改革，对13 000款药物实施全面集采降价，此后药企为了生存只能大幅降低生产成本。
1997年日本发生著名的医药造假事件，千亿营收巨头津村顺天堂被查出因造假致22人死亡而宣告破产。但当时医生即使知道药品质量很低却无能为力。大量病人沦为低成本医疗的牺牲品，2000年全国620起医疗事故中，超过60%都与过度控制费用有关。
其实对于医生群体来说，这何尝不是一种良心的折磨。90年代以前，日本医院长期倡导一切以病人优先的医者仁心理念。但到了90年代面对残酷的医疗费管控，很多医院也只能要求医生为患者选择廉价的医疗方案。更令人痛心的是，一些医生为了坚持合理诊疗，反而会受到考核处罚。据统计控费改革实施的前五年，有1.1万名医生从公立医疗体系辞职，不满当时医疗制度是离职的主要原因。
2006年，电视剧《医龙》爆红日本，这部剧讲述天才医生龙太郎以一己之力对抗医院系统，不顾个人利益帮助患者的故事。该剧揭示了廉价医疗对社会的伤害，其中多数医疗事故都取材于真实案例。而其中对医生应当不畏强权的呼唤，更是体现当时社会对医生的期望。
但医生不是神，《医龙》也只能是一部热血电视剧。现实中的医生如何能够对抗整家医院？在当时费用管控的背景下，如果医生不顾一切地为患者治疗，那么他大概率无法升职甚至会被医院所排挤。后来媒体评价，控费改革的本质是将财政困难强行转移给医生和患者群体。而在这种制度下双方其实都是牺牲品。
但这场医疗崩溃，对医生与患者的伤害就此结束了吗？在这里笔者要强调，在整个黑色十年中，真正刺痛医生的，既不是超负荷工作，也不是医院严酷的考核，而是当时巨大的医患矛盾。
而这在日本社会也有一个专有名词，那就是医疗不信任时期。
三、医疗崩坏第三阶段：医疗不信任与巨大的医患矛盾
1997年日本医患纠纷数量开始暴涨，至2000年全国医患纠纷超过3 000起，而5年前这一数字还不到300起，5年整整翻了10倍。媒体形容，日本用5年就摧毁了50年才建立的医患信任关系。那么为何这场医患矛盾来得如此剧烈？
首先在低成本医疗的背景下，患者能够真实感受到医疗质量的下滑，但他们难以理解复杂的政策逻辑，因此患者往往将不满情绪发泄到执行政策的医生身上。但当时的政府和媒体不仅没有缓和这些不满，反而采用了错误的态度进一步刺激矛盾。当时政府认为医患矛盾的核心，是因为医生的不尽责而带来的医疗服务质量下降。
最终日本政府在1998年修改条例，要求加大对医生的刑事处罚力度，而这就是造成医患矛盾进一步恶化的《过失医疗惩制条例》。虽然政府一开始的目的，只是在医生不足与医疗费紧缩的背景下，督促医生减少医疗过失，但在如此尖锐的医患关系下，制度很快失控。当时患者稍有不满就向警方提出控诉，而不良媒体更是将逮捕医生的警察视为英雄，称他们是实现医疗正义的代表。
当时处于失业潮期间，社会戾气极重，媒体将医生渲染成所谓的“人生胜利组”，认为他们依靠财政不需要担心失业，这进一步加剧了民众对医生的仇恨。而这也是为何短短5年间，医疗纠纷数量就增长了10倍的原因。
但医疗事故的高度专业性决定了警察其实没有深度调查医疗事故的能力，其判罚容易被社会舆论所左右，这使得所谓医疗过失标准被一再放宽。从二战后到1999年，日本医生接受刑事裁决的案例总共有139起；仅在1998年至2003年的医疗严惩化期间，被判刑的医生就达到120名，几乎等于前40年所有被判刑的医生总和，由此可见这轮刑事处罚波及之大。
当2007年日本政府重组医疗事故委员会之后，委员会对医疗严惩时期进行回顾认为：刑事警察积极介入的结果反而导致事情的真相更加混乱，会加剧患者与医生之间的不信任，医疗事故的判断应该仰赖专业机构。同时，由于大众传媒等媒介，尤其是不受监管的互联网的夸大传播，使得社会对追究医生医疗过失刑事责任的激进诉求更为激烈。2003年《白色巨塔》上映，其中著名的佐佐木庸平案是全剧最重要的部分，也是全剧最具争议的部分，这正是以当时一起社会性医疗案件为原型创作。对于医生误诊的判断本应该是专业机构决定，但却成了一场社会媒体对大学教授的审批。
但这样严厉的处罚制度真的对患者有帮助吗？事实恰恰相反：患者其实才是医疗严惩化的真正受害者。医生们为避免被逮捕，不再选择适合患者的方案，而是主动选择被起诉风险最小的方案。
这就是伦理学中著名的剖宫产效应。该效应是指在美国医疗史上，一位医生因为没有使用剖宫产导致婴儿窒息，最终被法院处以巨额罚款。但判决生效后全国剖宫产率飙升，其他医生们为了规避诉讼风险纷纷滥用剖宫产，后来也被指代医生由于担心医疗诉讼而选择保守方案的行为。
在当时的日本这一效应几乎蔓延各个科室，医生们纷纷选择风险最小的方案，甚至连术前谈话都如临大敌。但我们都知道风险最小往往也是最保守的方案。而这种对待患者的消极态度，又进一步刺激了医患矛盾的加深。
四、医疗崩坏第四阶段：医患伤害时期
2000年，日本进入超级就业冰河时期，社会失业率与自杀率达到历史最高值。在此背景下，巨大的社会戾气裹挟着长期对医疗体制的不满，导致这场医患矛盾达到了最恐怖的阶段。当时民众对医生的仇恨从指责上升到肉体伤害，社会频繁出现杀害医生的案件，其中影响最大的就是表参道俱乐部爆炸案，这起专门针对医生的恐怖袭击最终造成了21名无辜医生死伤。
最令人寒心的是，案件发生后民众反而拍手称快，认为这是医疗正义的审判，可见当时社会对医生群体的仇恨之深。自此日本医患关系降入冰点。2003年被日本医生称为最黑暗的一年，这一年日本法院总计受理1 080起医疗诉讼案件。在日本文化中，对医生的道德要求极高，医生一旦被法院控诉，无论是否有错，其职业生涯与口碑都将荡然无存。在这种环境下，医生人人自危，宁愿辞职，也不愿意继续再上手术台。
最终，在长期的超负荷工作与巨大的医患矛盾下，日本社会迎来了大面积的医生辞职浪潮，2003年有近3 000名医生从公立医院离职，其中占比最高的就是手术一线的临床医生。
后来知名作家小松秀树，在其著作《日本医疗崩坏》一书中，是这样评价这段历史的：“患者康复的笑容本应是医师们的精神支柱，但在医疗崩溃后，患者们脸上的笑容迅速消失，取而代之的则是媒体患者与社会的一味指责，但医生们真的做错了什么吗？”
回顾这一代医生群体，曾经他们被称为医者仁心，是日本社会道德标准的象征。但在90年代的医疗崩溃后，却成为社会不断指责的对象，最终沦为社会戾气的牺牲品。
那么这场医患矛盾是如何结束的？这部分内容会在医疗篇中详细讲述。
拓展阅读
日本曾经的规培医生困局
规培作为如今医学生进入医疗体系的主要培养制度之一，是医学院毕业生向独立行医的主治医师之间的重要过渡阶段。

但规培生作为医院的最底层，其与医院的关系却一直以来都是一个困局。作为学生的他们需要承受等同医生的工作压力，但他们却无法因此享受到合理的工资补贴。工资低与惊人的工作量，如今已经成为很多医学生的困境。
在20世纪90年代的日本，这一问题也曾经长期困扰整个医疗体系。并最终因为一位规培生的过劳离世，引发了一场持续近5年的社会大讨论。
1.关西医院猝死案
“关西医科大学研修医过劳死案”在日本社会可谓家喻户晓。
1998年6月，年仅26岁的实习医生森大仁在连续工作4天后，猝死在公寓中。最开始警方并不认定这是一个医疗工伤案件，因为森医生只是一名规培医生。在当时医学生必须在大学医院完成5年几乎无偿的研修实习，因此规培医生也被称为研修医。而规培期间研修医与医院不属于劳动关系，而只是教育进修关系，医院无需签署劳动合同。
警方由此认定这是一起单纯的猝死案件而非工伤。但是，森医生的父亲恰好是日本著名的劳动法专家，在他的呼吁下，社会掀起了一场关于规培制度是否合理的大讨论，而谁也没想到的是，这场大讨论最终成为推动日本医疗改革的起点。其实在90年代实习医生猝死已非个案，由于老龄化带来的超负荷工作，仅1995年至1998年就发生17起规培医生过劳死案件。
在20世纪90年代，医学院学生在大学接受6年的医学教育，毕业后通过国家医师考试成为医生。但在正式成为医生之前需要进行数年的实习医师培训，但由于无法界定其劳动工作关系，这些实习医师一般不被认为是医生，与医院没有正式的劳动合同关系。由于模糊的身份界定，使他们往往被医院当作廉价劳动力。
因此医院往往都能逃脱责任。而免责判决又进一步助长了医院肆无忌惮的程度，反正实习医生不用花钱，死了还不用承担责任。
更糟糕的是，规培制度本身也存在巨大的制度设计问题。
2.畸形的培养制度
由于规培制度自20世纪60年代确立以来40年间未曾修订，仅有80家大学医院具备规培资格，而每年毕业的医学生却高达8000人，这意味着大学医院每年都有充裕的规培来源。
这种制度性缺陷在90年代日本医生紧缺的背景下，催生了一种大医院资源畸形过剩：一方面，大学医院的规培医生人满为患，甚至需要通过严苛的考核才能获得规培资格。而与此同时，各大综合医院却面临医生严重短缺的困境。整个新医生资源分配严重失衡。
在这种失衡的制度下，大多数实习医生在规培期间实际上难以学到真正的专业知识。然而，规培制度的僵化设计使得医学生无法自主选择实习医院，而医院却掌握着决定他们能否通过考核、顺利毕业的权力。这种极不对等的权力关系，让规培生陷入了深深的无奈之中。他们往往被当作重复简单工作的廉价劳动力，而非被精心培养的未来医疗精英。
更令人感到无力的是，经历了90年代的医疗体系崩溃后，公立医院普遍陷入财政困境，规培生几乎成了整个医疗体系中最容易被忽视和剥削的群体。他们既无法获得应有的培养，又不得不承受高强度的工作压力。
2000年厚生省统计，实习医生实际接受医疗培训的时间占比普遍低于6成，其余时间都是在处理各类行政工作。以森医生为例，他在猝死前的基本工作是抽血与辅助性工作，是纯粹的机械化劳动。当时多数实习医生的技能培养水平反而不如80年代，在这样的培养环境下一旦上岗非常容易造成医疗事故。
1999年日本横滨医院发生匪夷所思的切错患者器官案，该案的始作俑者就是一名刚完成规培的新医生。而这还产生了另一个可怕的后果，那就是作为最重要的医生培养制度，一旦在源头无法发挥正常作用，就不能保证未来医生的质量。
3.无法被抑制的社会大讨论
当时，不仅是实习医生群体深陷困境，社会媒体也对泡沫崩溃以后严重的加班过劳死现象积怨已久。森医生的猝死案更像是一根导火索，点燃了全社会对规培制度乃至过劳死现象的声讨。然而，经过数十年的发展，这一制度早已形成了庞大的既得利益群体，各大医院与社会舆论迅速形成对立。双方首先围绕实习医生与医院是否存在雇佣关系展开激烈争论，随后迅速升级为对规培制度合理性的全面质疑，最终演变为全社会对90年代医疗体系崩溃的深刻反思。
在这场声势浩大的讨论中，森医生的父亲成为公众瞩目的焦点，他拒绝接受关西医院多次提出的超过1亿日元的庭下和解方案，坚定地表示：“这不是钱的问题，而是为了揭露真相，实现医疗正义。”
而从后来的发展情况来看，他的抗争不仅仅是为给儿子的死讨回公道，更是为改变整个医疗体系对规培生的剥削与漠视。他公开揭露了森医生在规培期间遭受的超负荷工作、缺乏指导以及制度性压迫，这些细节引发了社会的广泛共鸣。
这起事件是日本“过劳文化”的一次爆发。长期以来，社会对高强度工作的容忍度极高，医生、护士等职业更是过劳死的重灾区。森医生的猝死，让公众再次意识到，这种以牺牲健康为代价的工作模式，已经走到了极限。而此后发起的“森医生救救我”运动，更成为推动日本社会改革的一股力量。
“研修医令人难以置信的工作薪酬，严酷的工作环境，不仅是因为大学医院陈旧的权利结构造成的，更是反映了医院对医生培养制度的漠视。”——《读卖新闻》报道
最终在巨大的社会压力下，2001年6月，时任厚生劳动省劳动大臣的坂口勉，宣布需要对医生培养制度进行深度改革，并同意成立医疗伦理委员会，对医生在90年代高强度的工作情况进行调查。
而此时距离森医生过劳死案的发生已经过去了整整4年。
4.迟到的改变
2002年10月，大阪高等法院在经过5年的漫长诉讼后，做出最终判决，裁定规培医生与医院属于劳动关系，在司法体系第一次对医生与过劳死的关系进行解释。此后大学医院必须要在劳动条件上慎而又慎。
关西医科大学住院医师（过度劳累死亡赔偿）判词这样写道：“众所周知，如果疲劳和心理负担过度积累，长时间工作会损害员工的身心健康。对实习医生的培训也是如此。因此，鉴于被告医院与实习医生之间的上述关系，作为负责实习医生督导的医院，对实习医生工作条件负有监督责任，二者具有劳动关系。”
但比这场判决更可贵的是，得益于这场诉讼带来的社会大讨论，无论是普通民众还是当时的政府官员，对医生辛苦的工作环境有了更加具体的认识，不仅给当时极为尖锐的医患矛盾带来了一丝曙光，更是让政府看到了医疗体系的深层弊病。此案也开启了日本医疗再生之路，而这也是关西医院猝死案被称为日本医疗转折点的原因。2003年，厚生劳动省首先推出医师实习补贴细则，从制度上根除了规培医生免费劳动力的错误定位，但提高收入只是这场规培改革的前奏。2004年，厚生劳动省重新修订已经运行了40年的研修医条例，从制度上打破了大学医院对规培生源的垄断，放宽了实习医生选择医院的权利。此前日本只有80家大学医院可供实习，改革后政府允许综合医院也纳入规培制度，这使得实习医生选择面大大拓宽。通过制度保护所形成的大学医院供求失衡局面被打破。
2005年是日本新研修医制度实施的第一年，有400家医院参与招募，这是规培制度建立以来，实习生们第一次有如此广泛的选择，医学生拥有了自由选择研修地点与实习医院的权利，而这进一步倒逼各大学医院必须认真辅导实习医生，否则将无人去他们医院进行培训。
自此，日本曾经残酷的培训体制逐渐走向了历史发展的尽头。后来，随着日本关西医院规培生猝死案对社会舆论的冲击，越来越多的人开始关注到医生们残酷的工作环境，这也为2000年后以后日本医患关系大和解埋下了种子。
关于日本医疗与医疗改革的具体内容，本章只是一个引子，具体内容我们将在医疗篇详细回顾。