何帆律师意外摔伤后保险公司以投保人未如实告知高血压拒赔怎么办

一纸拒赔通知书，往往令本已因意外事件陷入困境的家庭承受双重打击。然而需要明确的是，保险公司的拒赔决定并非维权之路的终点，恰恰可能是通过法律途径争取合法权益的起点。

收到那封冰冷的《拒赔通知书》时，感到愤怒、无助甚至绝望，都是人之常情。

但请一定记住：拒赔绝非终点，而是维权之路的起点。作为一名长期处理保险纠纷的法律从业者，我深知理性应对与专业策略的重要性。接下来，我将结合真实案例，为你系统梳理收到拒赔通知后的关键应对步骤。

案情简介

2023年5月，张先生购买了一份综合意外险，保额50万元。保险条款明确保障“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故导致的身故和伤残。

2024年1月，张先生在家中不慎从楼梯跌落，头部受伤，经抢救无效身亡。公安机关出具证明，排除刑事案件可能，认定为意外坠落致死。

但保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是张先生投保时未如实告知自己有高血压病史，且这件事直接影响了他们的承保决定。

家属们深感困惑：高血压与意外坠落之间，究竟存在怎样的法律上的因果关系？保险公司的这一说法，不仅未能解答疑问，反而动摇了众多家庭对保险保障的根本信任。

何帆律师解读

从张先生的案例中可以看出，保险理赔争议往往围绕几个核心法律问题展开，尤其是“未如实告知”与“因果关系”的认定。

根据《保险法》第十六条的规定，投保人应当如实回答将保险人询问的事情。但并非所有未告知的内容都能让保险公司理直气壮地拒绝赔付，关键在于未告知的事情与保险事故之间是否存在直接的因果关系，即是否符合“近因原则”。列如张先生这个案件，他的高血压病史与意外坠落致死这两件事，很难找出其中直接的因果关系，所以从法律层面来讲，保险公司拒绝赔付的理由无法成立。

《保险法》中的“不可抗辩条款”其核心在于：合同生效两年后，保险公司不得再以投保人的一般性不实告知为由解除合同（法律规定的欺诈等特殊情况除外）。这在很大程度上保障了保单的长期稳定性。

在实际生活中，保险公司经常将“免责条款”当作拒赔的理由。但《保险法》第十七条明确规定，保险公司对于免责条款，应履行提示以及明确说明的义务。如果没有履行这个义务，则相关条款不产生效力。这意味着，即便事故的情形从表面上看符合免责条款，但如果保险公司无法证明自己已经履行了说明义务，该条款大多时候不能当作拒赔的依据。

从我在以前审理保险纠纷案件的实际检验来看，法院在裁决这类案件的时候，通常会将这几个方面的因素都考虑进来：免责条款是否清晰明了，保险公司有没有尽到提示和说明的义务，没告知的内容与事故之间是否存在因果关系，以及对投保人合理期待的保护之类。

在很多案例中，即便投保人有告知遗漏的这种情况，如果保险公司无法证明它与保险事故直接相关，法院很有可能会决定让保险公司进行赔付。

如果保险公司没给出能让人信服的拒赔理由，依据《保险法》，你可以采取下述方法：

首先将拒赔的原因全部剖析透彻，要找到争论的关键所在。拒赔通知一般会把具体的理由写清楚，比如有告知的责任没有去履行，属于免责条款的范畴内，在等待期内发生了事情，理赔的材料不齐全等这类情况，这时需要你冷静地找出它在核心逻辑上的破绽。

其次系统收集有利证据，构建有力反驳体系。证据是申诉维权的基础，应包括：保险合同及条款原件、医疗诊断和病历资料、投保前健康体检记录、与保险代理人的沟通记录等。例如在一些成功维权案例中，投保人与代理人的聊天记录成为证明已尽咨询义务的关键。

最后需选择有效的申诉渠道，且要好几个途径一同推进，常见的维权办法如下：与保险公司进行申诉、申请保险行业协会来调解、向金融消费权益保护机构投诉（比如12378热线），以及最后通过法律诉讼这一途径。

数据表明，32%的拒赔纠纷源于条款解释争议，而通过12378热线投诉的案件中，有65%在10个工作日内得以重新启动理赔调查。这说明选择正确的维权途径能显著提升解决概率。

类似案例

同样是因未如实告知产生的保险纠纷，不同的案子由于细节上存在差别，判决结果也存在明显差异。

2024年，江苏省王先生因肺癌申请重疾险理赔，保险公司以“投保前血常规异常未告知”为由拒赔。

王先生找出投保时与代理人的微信记录，证明自己曾询问是否需告知这一情况，代理人回复“小问题不用报”。最终在银保监会介入下，保险公司接受了80%的赔付比例。

2023年广东有这样一则案例，李女士因患乳腺癌申请理赔被拒，保险公司核实到其投保前已知晓自己有乳腺结节却未告知，且该结节与后续患乳腺癌存在直接因果关系，法院判定其系故意隐瞒重要情况，遂判决保险公司无需赔付。

两起案件的关键差异在于：江苏案例中，未告知事项与保险事故无直接因果关系，且投保人已尽合理咨询义务；而广东案例中，未告知内容与所患疾病直接相关，且属故意隐瞒。正是这些细节决定了判决走向，充分体现了“因果关系”与“主观状态”在司法实践中的关键作用。

结语

保险的核心价值，在于风险发生时提供切实保障，而非通过复杂条款规避责任。现实中，许多人在最需要支持时，却被迫独自面对繁琐流程与冰冷的拒赔决定。若能提前了解常见拒赔情形、妥善保存关键证据、清晰掌握法定维权路径，这些准备都将在关键时刻，成为守护您权益最坚实的盾牌。

如果您正遭遇保险理赔纠纷，或想提前明晰如何规避理赔陷阱，何帆律师有多年处理保险纠纷的经验，可向您提供帮助，无论是剖析保险合同中那些模糊条款，还是指导您收集整理关键证据，亦或是陪同您与保险公司妥善沟通，何帆律师都愿做您可靠的法律伙伴。

保险的价值不应停留在条款文本之上，而应体现在风险来临时的切实保障。当晦涩的约定成为兑现权益的阻碍，专业的法律分析便成为破局的关键所在。

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