伤寒论解读第75条（深入浅出讲伤寒）

75．未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。

白话解读：

本条通过两个生动的临床场景，进一步揭示了过度发汗（重发汗）可能导致的两种不同变证，其核心病机均在于阳气受损，但损伤的部位与后续的诱因不同，表现亦异。它教导医生需动态观察、见微知著，并警示汗后调护不当可能引发新病。

第一部分：汗伤心阳，心肾两虚证（动态诊察）

1. 情境与主症：

• “未持脉时，病人手叉自冒心”：医生还未诊脉，就看到病人双手交叉，按压在心口部位。这是一个不经意的、患者自觉寻求舒适的体态，强烈提示心胸部悸动不安、空虚不适（即第64条“心下悸”的典型表现）。病机是发汗太过，损伤心阳，心脏失去阳气的温煦和固护。
• “师因教试令咳，而不咳者”：医生因见到“手叉自冒心”，心中已疑其阳气大虚，便试探性地令病人咳嗽。这是一个巧妙的动态诊断。病人没有回应（不咳），并非不遵医嘱，而是因为他根本没听到

2. 推断与病机：

• “此必两耳聋无闻也”：医生据此推断，病人必定双耳失聪。耳聋一症，实证多责于肝胆火逆或痰瘀阻塞清窍；虚证则根本在于少阴心肾。肾开窍于耳，心寄窍于耳（如《医贯》所言“肾为耳窍之主，心为耳窍之客”）。过度发汗，不仅外泄津液，更耗损心肾阳气。
• “所以然者，以重发汗，虚故如此”：总结病机。之所以出现心悸、耳聋，是因为反复或过度发汗，导致心肾阳气俱虚。心阳虚则心神失养、空虚无主（心悸、手冒心）；肾阳虚则精气不能上充于耳，清窍失养，故耳聋无闻。此为少阴心肾两虚之候。

第二部分：汗后调护失宜致喘（病因警示）

在指出阳虚变证后，条文转而提出汗后调护的禁忌，以防生变：

• “发汗后，饮水多必喘”：发汗后，若因胃中干燥而口渴，应“少少与饮之”（第71条）。若一次性大量饮水，虚弱的脾胃阳气无法及时运化，则水饮内停，上逆犯肺，肺气宣降失司，必然导致气喘。此为由内而生的水饮射肺之喘。
• “以水灌之亦喘”：“灌”指洗浴、浇淋。发汗后腠理疏松，卫阳不足，若此时用冷水洗浴或浇淋，寒湿之邪从皮毛骤然侵入，郁闭肌表，内迫于肺，肺气郁闭，同样会导致气喘。此为由外而感的寒邪闭肺之喘。

鉴别与临床思维

证型

病因

核心病机

主要表现

治法关键

心肾阳虚证

重发汗，直接损伤阳气

心阳不振，肾精不充，清窍失养

手叉自冒心（心悸） + 两耳聋

温通心阳，填补肾精（方未出，可据证选桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤之类等化裁）

水饮射肺之喘

汗后暴饮，内伤生冷

中阳不运，水饮内停，上逆犯肺

气喘，或伴咳嗽、痰多、胸闷

温化水饮，降气平喘（如苓桂术甘汤、小青龙汤等）

寒邪闭肺之喘

汗后水灌，外感寒湿

寒束肌表，肺气郁闭

气喘，伴恶寒、无汗、身痛

散寒解表，宣肺平喘（如麻黄汤类方）

总结与升华

第75条在“发汗后变证”的论述中，层次极为丰富：

1. 展示了顶级的临床诊察艺术：从“望”（手叉自冒心）到“动态试探”（试令咳），无需问诊即推断出内在的严重病机（耳聋），体现了“见微知著”的诊断功夫。
2. 深化了阳虚变证的理论：将单一的“伤心阳”（64条心悸）扩展到“心肾阳气俱虚”，并关联到官窍（耳），使虚证病机更加立体和完整。
3. 强调了病后调护的绝对重要性：条文的第二部分是重要的临床警示。疾病初愈，人体阴阳气血未平，功能未复，此时“饮水多”（内伤饮食）与“以水灌之”（外感邪气）都可能引邪深入，导致新病（喘证）。这告诫医患双方，治疗后的将息养护与药物治疗同等重要。

核心结论：
本条以“重发汗”为因，一气呵成地揭示了其可能导致的“虚”（心肾阳虚）与“实”（水饮、寒邪致喘）两类变证。它告诫我们，治疗外感病必须严格掌握汗法尺度；同时，患者的康复过程需要科学的指导，任何不当的饮食或行为都可能使病情复杂化。这充分体现了仲景学说中“防重于治”和“整体调护”的先进思想。