盈科原创丨有关保险合同中“隐性免责条款”的识别与认定

关键词

保险责任；隐性免责条款；实质性审查；提示和说明义务

免责条款是指双方当事人约定的免除或者减轻一方责任的条款，在保险合同中特指减免保险人赔偿义务的条款。这类条款通常具有两种表现形式：一是显性免责条款；二是隐性免责条款。无论是“显性”亦是“隐性”都并非专业的法律术语或保险法领域的特有词汇，而是随着司法实务发展，法官在审理案件、撰写案例分析过程中所形成的法律用语，随后被广泛应用于实践。

“显性免责条款”常独立成章，通过加黑、加粗的字体向投保人展示并明确予以使用，该种情形下，投保人对免责条款所可能具有法律后果有所认识。而“隐性免责条款”形式上与一般条款无异，无明显标识和提示，但实质上却存在减免保险人赔偿义务的效果。此类条款位置分布随机、表现形式多样，因此在司法实务认定中常常具有争议并因此纠纷频发。

关于“隐性免责条款”的司法裁定

人民法院案例库中公布的（2020）京02民终7960号[1]案件中便出现了“隐性免责条款”的识别和认定。该案件核心争议在于，合同所约定的等待期和关于重大疾病“初次发生”的释义条款是否构成隐性免责条款以及其所对应的法律效果。

对于等待期条款：在人身保险合同中约定的“等待期”，是在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任的期、限。法院认为本案中所约定的等待期条款符合保险行业惯例，旨在防范逆选择，并不具备实际承担保险责任的基础，本身不构成免责条款。

关于重大疾病“初次发生”的释义条款：保险公司对此所作出的释义为“被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征”。法院认为，首先，一般人无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义的理解；其次，该条款属于概括性、兜底性描述，缺乏明确的界定标准判断何种症状、体征或须经何种途径确认被保险人出现的症状、体征与所患重大疾病相关；最后，该释义条款以一般字体显示，外观上无显著区别，易使人忽略。该条款看似是对“初次发生”的含义进行解释，实质上对主条款进行了限缩性解释，通过将保险责任的起算点从“确诊”重大疾病这一明确时间点，追溯、前置至出现任何可能被视为“前兆或异常”的模糊阶段，从而在效果上免除了保险人在等待期后、但症状萌芽于等待期内这一情形下的赔付责任。因此该项条款最终被法院认定为隐性免责条款。

该入库案例清晰地展示了司法实践中对保险合同隐性免责条款的认定逻辑与裁判规则。在审查条款是否为“隐性免责条款”时，以保险人实际承担责任为前提，再通过实质性审查，在具有赔付基准线的条件下，判断条款是否具有免除或者减轻保险责任的法律效果。对于该类以释义形式出现、实质上限制或排除被保险人核心权利的条款，司法机关将穿透其表面形式，审查其是否不当地免除或减轻了保险人的责任，并严格适用提示说明义务规则和不利解释原则，以平衡双方利益，维护保险交易的公平与诚信。

“隐性免责条款”的识别与认定

明晰具有争议的条款内容是否为“免责条款”是明确保险人提示和说明义务界限、判定条款效力并确定保险公司实际责任的前提所在[2]。

（一）以保险人实际承担保险责任为前提

免除保险人责任条款的界定应当符合保险原理，即保险人责任的免除以保险人承担责任为前提[3]。在法律意义上，保险合同责任免除条款减免的并非法律责任而是保险人赔偿实际损失的义务，只是该义务通常被称为“保险责任”。因此，判定争议条款是否为免责条款应当首先满足保险人实际承担保险责任的条件。

若条款本身不具备承担保险责任的基础或者不满足“先有责再减免”的逻辑顺序便应当被排除于免责条款范围之外，例如保险合同中约定当投保人故意不如实履行告知义务，保险人享有解除合同的权力，该项条款不以存在保险责任为前提，自然并非免责条款。亦或者一些条款对承担责任的情形予以明确或者对实际承担责任的大小予以细化，只要原则上不存在减免保险人责任的情形，本质上仍属于确定保险责任的条款，而非免责条款。

（二）对争议性条款进行实质性审查

《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》[4]第九条第一款明确规定了格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，这是认定“隐性免责条款”的形式规定亦是原则性规定。在遵循上述规定的基础上，再对争议性条款结合保险种类、事实进行实质性审查。

该步骤的核心在于审视争议条款是否在效果上削减或排除了保险人本应承担的核心赔付义务。因此应当将保险合同中的责任承担条款作为判断基准线，即当保险事故发生时，若抛开争议条款，保险人在保险合同项下本应承担何种赔付责任。例如在一份车险中，合同明确约定保险人对碰撞损失承担全部赔偿责任，这便确立了保险人的责任基线。若另有一条“客户关怀条款”规定“凡未在本公司指定维修点进行维修的车辆，保险公司将按维修费用的百分之七十赔付”，其适用的直接后果是通过设置外部条件削减了百分之三十。这种对基准责任的量化减损，正是免责条款的实质内核，应当认定为隐性免责条款。

应当合理履行相关提示和明确说明义务

根据我国《保险法》第十七条第二款[5]的规定，对于减免保险人保险责任的条款应当做出提示和明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款并不产生效力。最大诚信原则与公平原则共同奠定了保险法中免责条款提示与说明义务的法理基石。在应对隐性免责条款这一特殊形态时，这两项原则的要求显得尤为严格且具有针对性。隐性免责条款散于“释义”“投保人义务”等合同非核心部分，其隐蔽性与专业性特质构成了对投保人认知的显著挑战，这与最大诚信原则所要求的双向善意与充分披露精神背道而驰。

基于此，保险人对隐性免责条款的提示与说明义务应当遵循更高标准：在提示方面，必须突破形式主义，不仅严格遵循对散落各处的隐性免责条款采用特殊字体、符号等显著标识，更应在合同显著位置以目录索引方式集中提示其存在位置和基本内容；在说明方面，保险人应当突破对条文本身的概念解释，停止照本宣科。尤其在面对公众存在理解偏差的专业术语时，例如对“初次发生”“意外伤害”的限缩性定义和易于忽略的程序性要件等，应当结合具体情境和典型案例阐明条款的适用情形及法律后果，努力达到令不具备专业背景的普通理性人能够理解其商业意图与法律风险的客观标准。

注释

[1] （2020）京02民终7960号

[2] 董洁，赵忆雪《未标注或者提示为免责条款但暗含免除责任情形的保险条款属于隐性免责条款》载《中国法院2025年度案例·保险纠纷》p16.

[3] 《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与使用》

[4] 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》

[5] 《中华人民共和国保险法》（2015修订）

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盈科成都保险法律事务部主任

专业领域：保险法律事务、重大商事争议、劳动人事争议、公司治理等法律事务。

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梁莎莎 盈科成都保险法律事务部助理、西南财经大学研究生

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