精神疾病患者的心脏代谢风险管理：药物干预证据概要

患有严重精神疾病（SMI），包括精神分裂症、分裂情感性障碍和双相情感障碍的人群，正面临着一场严峻却常被忽视的公共卫生危机：过早死亡和严重的心脏代谢疾病风险。

SMI患者的预期寿命比普通人群显著缩短，且这种差距正在扩大。这种过早死亡主要归因于心血管疾病、糖尿病等躯体健康问题，而非精神症状本身。

SMI患者在更年轻时就出现高血压、血脂异常、高血糖和肥胖等心脏代谢风险因素。数据显示，40岁以下的SMI患者患多重躯体疾病的风险是同龄普通人的4倍。若在40岁时已患有多种心脏代谢疾病，预期寿命可能减少超过20年，而SMI患者的处境更为严峻。

尽管风险极高，但SMI患者的心脏代谢问题诊断和治疗严重不足。例如，高达88%已确诊血脂异常的SMI患者未接受降脂治疗，超过60%的高血压患者未得到适当管理。

证据概览：药物干预的有效性分析

为了系统评估现有证据，一项伞状综述综合了截至2024年6月的33项相关系统综述，涵盖了超过1.7万名参与者的数据。以下是针对不同心脏代谢问题的关键药物发现：

1.体重增加管理（抗精神病药所致）

• 二甲双胍：证据最充分、效果最明确。作为辅助用药，它能有效预防和治疗抗精神病药物引起的体重增加，平均可减少体重增长3-5公斤。它被推荐为预防性用药的一线选择。

• GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）和托吡酯：对治疗已有的体重增加有效，但预防性证据较弱，且对其他代谢指标（如血脂）的改善作用不如二甲双胍一致。

• 阿立哌唑：作为一种本身代谢风险较低的抗精神病药，在换用或辅助使用时，对改善部分代谢指标（如体重、血糖）有一定效果，但证据强度不及上述专用药物。

2. 血脂与血糖异常管理

• 二甲双胍再次显现优势：除了控制体重，它还能显著降低总胆固醇和甘油三酯水平，并改善空腹血糖和糖化血红蛋白。

• 获批药物的证据缺口：一个关键发现是，对于SMI人群，他汀类等已获批用于普通人群降脂的一线药物，缺乏高质量、大规模的研究证据。目前证据多集中于二甲双胍等“超说明书”用药。

• 其他药物：褪黑素等药物在改善血糖方面显示出潜力，但证据尚不充分。

3. 戒烟干预

戒烟是改善心脏代谢健康最有效的单一步骤之一。证据表明：

• 伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代疗法在SMI患者中均有效。

• 伐尼克兰在维持6个月的戒烟效果方面证据最强。

• 联合疗法（如尼古丁替代疗法+安非他酮）并未显示出明确优势。

临床实践启示与研究空白

主要启示

1. 二甲双胍的核心地位：对于开始使用高代谢风险抗精神病药（尤其是年轻、首发患者）的SMI患者，应积极考虑将二甲双胍作为预防性辅助治疗，以实现“一石多鸟”——同时预防体重增加、调节血脂和血糖。

2. 不应忽视标准治疗：SMI患者有权获得与普通人群同等标准的心脏代谢疾病管理。他汀类药物等指南推荐的一线治疗，不应因其在SMI人群中研究不足而被扣留。现有证据未发现这些药物对SMI患者有特殊危害。

3. 个体化与综合管理：最佳策略是结合药物干预、生活方式调整、戒烟支持以及必要时换用代谢风险更低的抗精神病药。治疗决策需权衡精神症状控制与躯体健康风险。

亟待弥补的空白与未来方向

1. 缺乏专用风险预测工具：现行的通用心血管风险计算器（如QRISK3）会低估SMI患者的风险。亟需开发像PRIMROSE或PsyMetRiC这样专门针对SMI人群，且将精神科药物使用等因素纳入考量的风险预测模型，以更准确地识别高危个体并及早干预。

2. 缺乏SMI特异的临床指南：目前国际上缺少专门针对SMI患者心脏代谢风险管理的详细临床指南，导致临床实践混乱、干预阈值不明确。

3. 研究终点需标准化与升级：现有研究多关注短期、单一的生物标志物（如体重、胆固醇值）。未来需要更多以硬终点（如心脏病发作、中风、死亡）和综合风险评分为目标的长期研究，以真正证明干预措施延长寿命的效益。

4. 探索新型药物潜力：对于已在普通人群中被证实有心血管获益的新型降糖药（如SGLT2抑制剂），其在SMI人群中的预防和治疗作用尚属未知，值得研究。

结论

严重精神疾病患者所承受的巨大心脏代谢风险，是一个涉及生物学、药理学和社会系统的复杂问题。当前证据强烈支持将二甲双胍作为管理多重代谢风险的基石性辅助药物，尤其是在疾病早期。然而，这不能替代对标准心血管保护药物（如他汀）的公平应用。

打破SMI患者的健康不平等，需要精神科与心内科、内分泌科的紧密协作，将躯体健康监测与干预无缝嵌入精神科诊疗常规，并推动针对这一脆弱群体的专用工具、指南和研究的持续发展。

参考文献

Carolan A, Keating D, Marmion A, et al. Pharmacological interventions to manage cardiometabolic outcomes in adults with severe mental illness: umbrella review. The British Journal of Psychiatry. Published online 2025:1-12. doi:10.1192/bjp.2025.10476

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