潮汕一幼儿园发生高处坠落事故，造成1人死亡！

2025年5月21日15时左右，潮州市潮安区枫溪镇池湖村鳗场路西15号的培基中心幼儿园发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

6月20日，潮州市安委办宣布对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故调查报告

2025年5月21日15时10分左右，潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，区委副书记、区长陈创阳作出批示:“同意所拟。请延雄同志牵头，妥善处理好善后工作。人命关天，请区市监局等相关职能部门主动作为，倒查责任，查事查人，并举一反三，及时对全区所有商用电梯进行全面核查，发现事故隐患，立即责令整改，没完成整改的，电梯一律不准运行。”根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经区政府批准，2025年6月20日，我区成立了由区应急管理局牵头，枫溪检察院、区司法局、区公安分局、区教育局、区市监局、区总工会、枫溪镇人民政府等单位组成的潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请广东省特种设备检测研究院、中润安全技术有限公司协助，着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明事故发生的经过、原因、后果及事故处置情况，认定事故的性质和事故责任，提出对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故发生单位和有关人员

潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园，统一社会信用代码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人张XX，注册地址为潮州市潮安区枫溪镇XXXXXXX，经营范围为“全日制学前教育”，于2024年6月13日取得《民办非企业单位登记证书》，并取得潮州市潮安区教育局核发的《民办学校办学许可证》，证书号：教民XXXXXXXXXXXXXXX号。

张XX，男，汉族，汕头市龙湖区人，1980年XX月XX日出生，系潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的法定代表人，不参与潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的日常管理。

邱XX，女，汉族，汕头市龙湖区人，1981年XX月XX日出生，系潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的法定代表人张XX的妻子，潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的主要负责人。

陈XX，男，汉族，潮安区枫溪镇人，1965年XX月XX日出生，系潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故楼房的出租人。

严XX，女，汉族，揭阳市惠来县人，1987年XX月XX日出生，系潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的职工、潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故的死者。

（二）涉事升降设备情况

潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园所在建筑共五层（第五层为钢结构），建筑面积约3800㎡，原为陶瓷厂，出租后改为幼儿园。该建筑2000年建设第一栋楼，并设置有一条用于运输瓷土的升降设备，2018年租给张XX后设备被拆除。2007年建设第二栋楼，同样设置了一条用于运输瓷土的升降设备，设备由一台“外控梯曳引机”作为动力装置，“外控梯曳引机”与运载装置、对重装置通过5根钢丝绳连接；运载装置两侧各有一列垂直导轨作为导向，对重装置两侧用角钢作为导向；运载装置用型钢等型材作为框架，由薄铁板、铁条围闭成笼状，内部没有设置操纵装置，人员不能在运载装置内部操纵设备运行；运载装置入口处设有拉闸门，拉闸门不能正常关闭，每一层站均设有手动平开门，平开门具有两个门扇，每一门扇各有一电气开关验证关闭位置，两门扇关闭时用插销锁手动上锁；设备可停靠层站数为6层，动力装置铭牌标注额定载重量为2000kg；按开门方式和控制方式判定，设备从设计上仅用于载货，不用于载人。

（三）有关技术检验情况

2025年7月2日，潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故调查组（潮州市潮安区应急管理局）委托广东省特种设备检测研究院对涉事升降设备进行鉴定。2025年7月28日，广东省特种设备检测研究院出具《关于“潮州市潮安区培基中心幼儿园5·21升降设备坠亡事故”涉事设备属性分析报告》，认为涉事设备与《特种设备目录》中电梯、简易升降机的主要技术特征存在明显差异，认定涉事设备不属于特种设备。

根据潮州市公安局池湖派出所出具的《情况说明》及广东省潮州市潮安区公安司法鉴定中心《鉴定文书》，严XX的死因考虑高坠致颅脑损伤死亡。潮州市公安局池湖派出所结合现场勘查、走访调查及视频监控排查，排除他杀。

2025年7月22日，潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故调查组（潮州市潮安区应急管理局）委托中润安全技术有限公司对事故原因进行分析。2025年9月10日，中润安全技术有限公司出具《潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园“5·21”一般高处坠落事故原因分析报告》，根据中润安全技术有限公司的分析报告，事故直接原因是：升降设备未到达指定楼层，严XX推送餐车时不慎坠落。

（四）涉事企业生产经营情况

发生事故的幼儿园楼房由张XX于2018年1月3日向陈XX租用，合同期自2018年2月1日至2033年1月31日止，租用后于2019年9月招生并开办幼儿园。事故发生时，幼儿园有员工12人，其中管理人员2人，老师9人，厨房员工1人，学生86人，分4个班。日常张XX不参与幼儿园的管理，未在学校领取工资，实际负责人为张XX的妻子邱XX。经检查幼儿园的台账，该幼儿园有按照教育部门的检查制作台账，也有幼儿园的设备检查记录，但检查记录没有针对涉事升降设备的检查。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

事故发生现场无直接目击证人，且现场无视频监控，通过现场技术勘察及问询相关人员，对事故发生经过进行调查了解、充分讨论和综合分析，还原了事故发生经过：

2025年5月21日15时10分左右，严XX在四楼推着送餐车至升降设备附近，按下升降设备楼层按钮，准备用升降设备将餐品送至一楼，但升降设备并未到达严XX所在楼层，而是停在了一楼。严XX打开层站的手动平开门，将送餐车推入升降设备时发生坠落，掉落在升降设备运载装置顶部。

（二）应急处置情况

事故发生后，在一楼的园长杨X听到重物掉落的声音后，打开升降设备，未发现人员，但看到天花板在滴水，随即往四楼跑，并在三楼遇到邱XX，两人一同到四楼，邱XX去厨房关水，杨X到升降设备旁发现门开着，并看到了严XX趴倒在位于一楼的升降设备运载装置顶部，随即拨打了120和119报警电话。

15时17分，119将警情通报110，随后救护车、枫溪消防救援大队、池湖派出所等单位到达现场开展救援工作，将严XX送往医院，17时左右医院宣布严XX抢救无效死亡。经调查了解，张XX称当时忙于救人，没有于1小时内报至区应急管理局、区教育局及枫溪镇人民政府等单位。

（三）应急救援评估结论

经评估，本次事故应急处置响应较迅速，本次事故应急救援基本处置中无衍生事故，事故应急处置基本及时，有效。

（四）善后处理情况

事故发生后，枫溪镇积极做好事故的调处及死者家属的关怀安抚工作。但是因幼儿园经营不善，没有足够的资金赔偿死者家属，双方目前仍无法达成赔偿协议，死者家属正通过工伤认定程序要求幼儿园给付赔偿金，目前，潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园已先支付严XX家属人民币17万元。因幼儿园发生亡人事故，事故发生后，在园约86名幼儿均转至其他幼儿园就读，目前幼儿园已经暂时停业。除事故双方的赔偿纠纷外，事故未造成其他社会不稳定因素。

（五）直接经济损失情况

目前事故造成的直接经济损失无法确定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

事故现场经公安机关结合现场勘查、走访调查及视频监控排查，排除他杀。因事故发生现场没有直接目击证人，事故位置未安装监控，无法提供监控视频，不能准确判断事故发生时的具体细节。中润安全技术有限公司通过对事故现场进行勘查、测试以及人员问询，认定严XX不慎坠落的原因：一是事故现场4楼升降设备区域照度较低。4楼升降设备区域照明仅通过外部走廊灯光余光，开灯后现场照度依旧不满足作业条件，严XX未能看清升降设备运载装置是否到达楼层；二是严XX操作失误。没有确定升降设备是否到达所在楼层，便把餐车推入升降机，餐车的惯性带动严XX进入升降机井道导致坠落。综上，认定“升降设备未到达指定楼层，严XX推送餐车时不慎坠落”是事故发生的主要原因，该升降设备不符合电梯相关安全技术规范和标准，而严XX在事故发生前已多次使用该升降设备，因操作失误发生事故，严XX应对本次事故的发生负直接责任。

（二）有关单位的问题

1.陈XX于2007年建设该条升降设备（安装人员目前无法查清），2018年1月3日将涉事幼儿园所用楼房出租给张XX，彼时《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局令第74号）尚未施行，但经检查陈XX与张XX双方签订的《房租租赁合同》，陈XX没有按照《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十六条第二款、第三款的规定，与张XX签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。租赁期间，陈XX也没有对该幼儿园的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现该幼儿园存在的安全问题并及时督促该幼儿园进行整改。该《房租租赁合同》有效期十五年，目前处于持续有效状态。2023年5月5日《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》生效后，该条升降设备依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局令第74号）第六十八条的规定，属于违规设备，应依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十三条的规定及时停止使用，拆除或者重新安装符合要求的电梯，但陈XX出租楼房后一租了之，未能按照《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第四十九条第二款的规定，与该幼儿园签订专门的安全生产管理协议，也没有对该幼儿园的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除涉事升降设备的安全隐患；综上，陈XX对事故的发生负有一定责任。

2.潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园安全生产主体责任

落实不到位，对事故的发生负主要责任。在租用陈XX的房屋后，潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园作为一个生产经营单位，其主要负责人应依法履行本单位的安全生产主体责任，但经检查及核实相关台账，潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园存在以下问题：一是该升降设备的安装、使用、维护、维修均不规范，带病运行。潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园作为涉事设备的实际控制、使用者，虽然该升降设备不属于特种设备，但按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》的规定应及时停止使用该设备，与屋主协商后拆除或者重新安装符合规定的电梯，但该幼儿园在装修过程中加装了木门封闭了该升降设备，虽称是为了安全和美观，但客观上实施了隐藏该升降设备的行为；二是该幼儿园没有规范地开展隐患排查、教育培训。经检查，该幼儿园有按月或者按日对幼儿园的设备进行检查，但是隐患排查的内容缺少对该升降设备的检查；同时，该幼儿园没有建立升降设备操作规程，对员工关于该升降设备的教育培训也只是停留在口头上的不能坐人，现场核查还发现存在升降设备门口照明度低、缺少安全警示标志等问题。

3.潮州市潮安区市场监督管理局及其内设特种设备安全监察股、下属潮州市潮安区市场监督管理局池湖市场监督管理所履行特种设备行业监管职责不到位。经核实台账，截至今年5月20日，潮安区市场监督管理局召开各类会议，抽查电梯安装维保单位、使用单位271家次，抽查电梯398台，消除重大隐患7个，立案10宗，虽然在特种设备方面做了大量工作，但核查其下属池湖市场监督管理所提供的材料发现，该所2025年1月1日至2025年5月21日，共出动执法人员18人次，检查电梯使用单位6家次，检查电梯11台次，发现安全隐患4处，下达安全监察指令书1份，池湖市场监督管理所在特种设备方面的监管工作力度存在不足；同时，池湖市场监督管理所自2024年以来，对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园开展食品安全检查3次，均未能及时发现并消除潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园违规升降设备的安全隐患，未能依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第八十三条的规定，责令该幼儿园停止使用违规升降设备，限期予以拆除或者重新安装符合要求的电梯。综上，潮州市潮安区市场监督管理局及其内设特种设备安全监察股、下属池湖市场监督管理所未能及时发现并消除潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园违规升降设备方面的安全隐患，导致该违规升降设备带病运行，在特种设备行业监管上存在监管盲区，履行特种设备行业监管职责不到位。

4.潮州市潮安区教育局及其内设学校安全管理股、下属潮州市潮安区枫溪镇中心学校履行行业监管职责不到位。经核查相关资料，未见潮州市潮安区教育局学校安全管理股对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园检查记录。潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园成立以来，属地教育部门多次对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园进行检查，根据相关台账显示，2024年9月、2024年11月、2025年2月、2025年3月均有对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园进行检查，但是均没有发现潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的违规升降设备，未能及时抄送市监部门进行处置。通过调查核查，还发现潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园

存在隐患排查、教育培训台账不全面情况，侧面反映教育部门对下属单位的检查指导不到位。潮州市潮安区教育局于2024年1月26日委托枫溪镇中心学校代管枫溪镇域小学、初中、幼儿园以及校外培训机构，未能较好地指导督促枫溪镇中心学校做好安全生产监管各项工作，对事故的发生负有领导责任。综上，潮州市潮安区教育局及其内设学校安全管理股、下属潮州市潮安区枫溪镇中心学校履行教育行业监管职责不到位。

5.潮州市潮安区枫溪镇人民政府及其内设教育和卫生健康办公室履行属地监管职责不到位。潮州市潮安区枫溪镇人民政府教育和卫生健康办公室，负有贯彻落实上级的教育方针，积极配合教育行政部门做好教育教学指导工作，综合管理全镇幼儿教育、小学教育、初中教育等教育工作的职责。经核查潮州市潮安区枫溪镇人民政府提供的材料，未见潮州市潮安区枫溪镇人民政府教育和卫生健康办公室对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的检查、指导记录。潮州市潮安区枫溪镇人民政府及其内设教育和卫生健康办公室在履行属地监管职责方面存在不足。

（三）事故性质

经调查认定，潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故是一起因土制升降设备带病运行，人员安全意识淡薄、危险操作造成的生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

严XX在使用该升降设备时没有仔细查看该升降设备是否到达指定楼层，不慎坠落，是事故发生的主要原因，对本次事故的发生负直接责任，鉴于严XX在该事故中死亡，根据有关法律规定，不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园，未建立涉事升降设备安全操作规程、未对涉事升降设备开展安全隐患排查、未对幼儿园相关员工进行针对涉事设备的安全教育培训并如实登记，履行安全生产主体责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故负有责任，建议由潮州市潮安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园进行行政处罚；潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园主要负责人邱XX履行安全生产管理职责不到位，未能有效推动潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园履行《中华人民共和国安全生产法》制定实施安全生产操作规程、制定实施安全生产教育和培训计划、消除安全生产隐患等各方面的职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的规定；同时，事故发生后，该幼儿园报告120、119，但未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，于1小时内向潮安区应急管理局、潮安区教育局报告事故，经调查未能认定潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的主要负责人邱XX存在主观故意，认定为漏报，建议由潮州市潮安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的主要负责人邱XX进行行政处罚。

2.陈XX，于2018年1月3日与张XX签订《房租租赁合同》，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，与张XX签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现该升降设备的安全问题并及时督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由潮州市潮安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对陈XX进行行政处罚。

3.潮州市潮安区教育局、潮州市潮安区市场监督管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局、潮州市潮安区自然资源局、潮州市潮安区人力资源和社会保障局、潮州市潮安区枫溪镇人民政府等单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报潮安区枫溪镇“5·21”一般高处坠落事故调查组备案。

（三）建议追责的有关部门和公职人员

1.潮州市潮安区市场监督管理局及其内设特种设备安全监察股、下属潮州市潮安区市场监督管理局池湖市场监督管理所履行特种设备行业监管职责不到位，未能及时发现并处置潮州市潮

安区枫溪镇培基中心幼儿园的违规升降设备的安全隐患，对事故的发生负有一定责任，建议责成潮州市潮安区市场监督管理局向

潮州市潮安区人民政府作出书面深刻检查。

2.潮州市潮安区教育局及内设学校安全管理股、下属潮州市潮安区枫溪镇中心学校履行教育行业监管职责不到位，未能指导

督促潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园做好安全生产各项职责，及时发现并消除潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园在该升降设备的安全隐患，对事故的发生负有一定责任。建议责成潮州市潮安区教育局向潮州市潮安区人民政府作出书面深刻检查。

3.公职人员的处理由事故调查组提出建议，由有关部门负责实施。

4.建议责成潮州市潮安区枫溪镇培基中心幼儿园依照幼儿园的有关规定对负有责任的员工进行处理，并通过批评教育、谈话提醒等方式，加强员工的安全意识和安全管理水平。

五、事故主要教训

（一）土制升降设备的设计、安装、使用不规范，是事故发生的根本原因。2023年5月5日《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》施行后，对安装在民用建筑井道中，利用沿刚性导轨运行的运载装置，进行运送人、货物的机电设备应停止使用，拆除或者重新安装符合要求的电梯，但涉事幼儿园没有按照法律法规规定的要求及时停止使用，消除安全隐患，导致事故的发生。

（二）行业和属地日常管理和安全宣传教育工作不扎实。《中华人民共和国安全生产法》于2021年9月1日起施行，《广东省安全生产条例》自2023年10月1日起施行，两部法律法规对生产经营单位及其主要负责人应履行的安全生产职责进行了规定，但是结合日常调研和事故调查，个别生产经营单位的主要负责人、安全生产管理人员以及从业人员仍然不清楚自身的安全生产职责仍然，未能依法履行自身安全生产职责，而有关行业监管部门、属地政府开展安全生产宣传、教育的覆盖面不够，宣传触角还没有真正延伸至末梢，个别企业主要负责人及从业人员的安全意识还不够。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三推进行业、属地安全生产监督管理工作，全面排查安全隐患，确保我区安全形势平稳有序发展，提出以下防范和整改措施：

（一）进一步强化三非设备安全综合整治。各镇（场）各有关部门要深刻汲取事故教训，按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，按照区委、区政府的工作部署，全面落实安全监管职责，加大对辖区内电梯及其他电动升降设备的监管力度，开展全覆盖排查，彻底摸清底数，建立设备台账，严格隐患整治，确保人民群众的生命财产安全。

（二）进一步强化企业安全生产主体责任落实。各镇（场）各有关部门要督促辖区内企业、监管行业领域企业严格落实安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规，完善内部安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位。对发生生产安全责任事故且符合《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》条件的企业实施联合惩戒，纳入安全生产“黑名单”，强化失信联合惩戒，增强企业落实安全生产主体责任的内生动力。

（三）进一步强化安全生产法律法规宣传教育。各镇（场）各有关部门要加大安全生产法律法规的宣传力度，切实采取有效措施，开展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣传教育工作，不断提高广大企业负责人和从业人员的安全意识，切实提高人民群众发现隐患的能力和应急处置能力，切实从根本上营造良好的安全环境，为潮安区经济发展保驾护航。

▍ 来 源 ：潮安区应急管理局、每日安全隐患排查