“手术钻头遗落患者体内”是一种致命的症候

齐鲁晚报·齐鲁壹点评论员 王学钧

同一个手术组，在同一天内，连续两次把断裂的手术钻头遗落在患者体内，两位当事患者住的还是同一间病房。

发生在湖南祁阳市中医医院的这件“巧事”，不仅给当事患者平添了痛苦和烦恼，也在舆论场上激起了不小的波澜。根据祁阳市卫生健康局最近发布的情况通报，现患者恢复良好，经医院多次与患者及家属沟通，已达成和解协议，患者及家属对处置结果满意。

这是否意味着事情可以就此“翻篇”了呢？当然不是！手术钻头遗落患者体内虽不足以致命，可从医疗安全管理的角度看，真是一种致命的症候。

两位当事患者都是因为腿部骨折而去医院做手术的。这也许算不上什么大手术，可基本的医疗规范还是要遵守的。“双人四次”是手术室物品清点的铁律，要求洗手护士与巡回护士在手术前、关体腔前、关体腔后、缝皮肤后四度同步唱点，确保器械完整无缺。涉事手术团队显然没有做到这一点。这是一种严重的过失。

就算这种过失是由一时疏忽造成的，属于偶发事件，性质也已够严重的了。更何况，这种过失似乎并非由于一时疏忽，而更像是基于某种“惯性”。否则，就很难解释同一个手术组何以会在同一天连续两次在俩同病房患者的身上犯同样的低级错误。

涉事医院的问题不只是“双人四次”的失守。连续性的手术钻头遗落，不仅意味着相关医生的能力有问题、技术不过关，也意味着相关医疗器械的质量有瑕疵、维保不到位。

按照相关规定，手术钻头遗落患者体内属于医疗事故。可事发之后，涉事医院不仅未主动采取相关补救措施，还在长达半年之久的时间内，极力以各种说辞隐瞒实情、搪塞患者，直到患者在外院查明真相才肯“认账”。这实在不是一家正规医院该干的事。

涉事医院这么“不争气”，可在监管部门那里好像并不是一件多大的事。发现问题之后，当事患者一直在投诉在维权，可直到今年11月末，有关部门才第一次对3月发生的医疗事故给出一个说法。虽对涉事医院及相关医护人员作出了警告罚款等处罚，但行政处罚决定书仅聚焦“未履行告知义务”“病历填写不规范”等表面问题，未深入追究医院质量管理体系失效的根源责任，更未对涉事团队的失职行为作出与其过错匹配的惩戒。要知道，单例手术异物遗留已构成四级医疗事故，双例并发且伴随隐瞒行为，属于情节严重的违法违规，应该面对更严厉的惩罚。

手术钻头落患者体内，“钻”出了医疗安全管理的系统性漏洞。“善后”不应满足于当事患者的“满意”，不应止步于个案查处。

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