组建健康管家 服务重点人群

家庭医生团队为龚奶奶讲解体检报告

李大爷接受家庭医生团队上门服务

魏奶奶听家庭医生讲解用药知识

雁园街道社区卫生服务中心家庭医生服务驿站

在城市，家庭医生驻守社区卫生服务中心（站），敲开高龄老人的家门做慢病随访，为上班族提供便捷的健康咨询，给学龄儿童建立完善的健康档案；在乡村，家庭医生背着医药箱走村串户，为留守老人上门体检，给村民普及常见病预防知识，帮孕产妇做好孕期健康监测。从繁华都市到偏远村落，家庭医生的服务无远弗届，既填补了城市社区的健康服务末梢空白，也弥补了农村医疗资源的短板，让广大城乡居民都能在家门口享受到专业、贴心的健康照料，有效推进健康福祉惠及城乡。

近年来，兰州市有力有序扩大、完善家庭医生队伍，依托市、县、乡、村四级骨干医师力量2306人，精心组建了1311个家庭医生签约团队。依托国家基本公共卫生服务项目，做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群的签约服务，2024年签约90.1万人。从“有病找医院”到“健康有管家”，兰州市正通过家庭医生签约服务构建基层健康新生态，一幅“政府主导、部门协同、全民参与”的基层健康守护画卷在金城大地徐徐展开。

家庭医生上门 温暖城乡居民心

对于术后康复患者、慢性病患者及失能老人而言，拆线、导尿等基础医疗护理曾是横在家庭面前的烦心事。如今，我市家庭医生团队纷纷化身“移动护理站”，带着专业设备定期叩响居民家门，让特殊群体足不出户就能享受到优质医疗服务。

91岁高龄的龚奶奶是城关区辰北花园居民，多年前她被确诊为高血压，因腿脚不便，平日里出门就医成了一大难事。每月，老人所在的城关区雁园街道社区卫生服务中心家庭医生团队都会准时敲响她家的房门。

借着给老人送体检报告的机会，记者跟随家庭医生陈炜、公共卫生管理专干王臻燕走进龚奶奶家。“这是您的体检报告，除了血压高，身体没有大问题。”陈炜随后拿出血压计，蹲在老人身边细致测量，一边记录数值变化，一边轻声询问她最近的睡眠和食欲情况；王臻燕则在一旁帮助老人的家属核对每种药物的服用剂量与时间，还手把手教授如何使用新买的家用血压仪。

谈及家庭医生的服务，龚奶奶的儿子感慨不已：“自从签约后，家庭医生每个月准时上门，我们再也不用折腾去医院，在家就能调整用药，专业又贴心，真是帮了大忙。”

家庭医生的身影，既穿梭于城市街巷，也跋涉在乡间阡陌，成为城乡居民身边触手可及的健康守护人。

85岁的魏奶奶是皋兰县黑石镇黑石村村民，最近半个月她血压控制不稳定，村医李小兰放心不下，忙完手头工作临近中午时来到魏奶奶家为她测量血压。“饭菜里盐还是要少放些，平时勤测血压，再观察几天，实在不行就调整一下降压药。”李小兰细心叮咛魏奶奶的儿子，她与搭档组成的家庭医生团队守护着全村2600多位乡亲的健康。

“平时我不舒服了你们随叫随到，不用出远门就能看好病，心里踏实极了。”魏奶奶热情地拉着她的家庭医生，面庞的皱纹笑得更深了。

这样的暖心场景，每天都在兰州的街巷楼宇、乡村阡陌间上演。各社区卫生服务中心（站）、村卫生室对术后康复者、失能老人等人群实施“一人一策”精准管理，让医疗护理从医院延伸到家庭，打通健康守护的“最后一米”。

皋兰县黑石中心卫生院院长魏田仪介绍说，经过多年的建设与发展，皋兰县黑石镇黑石村村卫生室所在的皋兰县黑石中心卫生院，已成为集急诊急救、基本医疗、公共卫生、居民医保、健康扶贫、家庭医生签约于一体的一级甲等卫生院，服务人口1.56万人，下属管理11个行政村、3个医疗点，共设立14个家庭医生服务团队，2025年共计签约9834人，重点人群签约4701人，其中高血压2030人，糖尿病507人，对于慢四病患者进行了全部签约，其余重点人群做到了应签尽签。

创新照护模式 健康管理更全面

2024年7月，雁园街道社区卫生服务中心正式运营。在城关区卫生健康局及社区卫生服务管理中心指导和支持下，该中心在全市创新建成了“家庭医生服务驿站”。醒目的门头，表明这家基层卫生服务中心承担着居民健康“前哨站”的重要职责。近日，记者走进驿站，看到两位工作人员在服务台为首次建档立卡的居民登记信息、测量血压。

雁园街道社区卫生服务中心主任刘朝林告诉记者：“除了日常的公共卫生服务，驿站向居民提供‘三个方便’，一是需求对接与上门服务。居民遇到医疗问题寻求帮助时，比如家中老人需要医生提供上门服务，服务台工作人员会根据实际情况为居民匹配适合的医护人员入户开展相关服务。二是上下联动与用药便利。辖区很多慢病在管人群都需要一项服务，就是开药。工作人员可直接调出该居民的电子健康档案搜索患病和用药情况，协助转诊并协调绿色通道；在政策允许下，为稳定期慢病患者提供用药咨询与延伸处方服务。三是全程健康管理与筛查早期干预。居民来到驿站首先要测血糖、血压，如果该居民已是慢病在管人群，且血糖血压稳定，此次面对面随访即可结束，测量数据上传至系统，从‘健康甘肃’App上即可查询。如果血糖血压有波动，驿站医生将面对面为居民进行随访评估、用药指导和个性化健康干预，同步推行家庭自测随访记录，实现机构与居家管理有效衔接。此举也有利于开展血压、血糖等基础检查与重点疾病筛查，推动健康问题早发现、早预警、早处理。”

据悉，该中心探索设立“家庭医生服务驿站”旨在推动中心服务下沉、夯实网底，实现健康管理、基本医疗与公共卫生服务在居民身边的融合落地。驿站设立5个月以来，已逐步成为居民身边的健康依靠，居民普遍反响良好：“下楼就能问医生，不用动不动就往大医院跑，方便多了。”

“双管理双签约” 小病在家看大病有通道

在七里河区秀川街道长城嘉峪苑居住的75岁李大爷逢人便夸：“现在找专家看病不用挤三甲医院了，兰州市第一人民医院的主任每周在社区坐诊，看完还能直接预约住院，太方便了。”

这得益于七里河区秀川街道银滩社区卫生服务中心创新开展的“双管理双签约”模式。中心以“网格—疾病双管理，专家—家医双签约”模式破解基层医疗服务难题。

该中心副主任梁玉红告诉记者：“我们组建了5支家庭医生团队，由年轻医师带队，整合护士、公卫医师、中医、口腔专科医生及社区专干，以网格化服务覆盖周边社区居民；团队不仅上门建档、体检、随访，更将兰州市第一人民医院、七里河区中医医院等专家纳入家医体系，居民可‘一键签约’三甲医院专家，享受优先就诊、转诊等便捷服务，实现‘小病在家看，大病有通道’的全周期健康管理。”

银滩社区卫生服务中心自2023年5月建成以来，创新服务模式，守护居民健康，以“中心站一体化管理”模式统筹2个社区卫生服务中心、9个社区卫生服务站，通过“1+1+1+X”家庭医生团队架构，将30支家医小团队，精准嵌入网格，同时将区级专家和中心家医组团纳入小团队，目前重点人群签约人数已达6万余人。

76岁的刘叔叔患恶性肿瘤发生骨转移，癌痛难忍，可屋漏偏逢连阴雨，他71岁的老伴白阿姨也不幸罹患多发性骨髓瘤，病痛的折磨令这个家庭不堪重负。银滩社区卫生服务中心家庭医生团队将这个不幸的家庭作为重点看护对象，多有关照，经常上门为夫妻俩做理疗、按摩，针对他们行动不便的现状，团队成员定期上门对他们的病情进行评估、采血送检。

面对晚期重症患者及高龄老人，家庭医生签约服务将“临终关怀”纳入重点服务范畴。通过疼痛管理、心理疏导、家属支持等方式，减轻患者身心痛苦，维护生命尊严。家庭医生不仅关注疾病治疗，更注重患者和家属的情感需求，陪伴他们走过艰难的一段路，“让病人少一些遗憾，多一份温暖”。

多年来，我市积极开展精准化有偿签约，以独居老人、失独家庭、大病恢复期老人、残障人员、癌症晚期老人为签约服务重点，提供延伸护理服务，由专业护士进行送药、换药、导尿、褥疮护理、心理疏导和一对一个性化健康教育指导等服务，对需要康复的老人上门提供推拿按摩、火罐、刮痧、敷贴等服务项目，全市2024年度签订个性化收费服务包15.6万人。

丰富服务内涵 打造家庭签约特色包

记者从市卫生健康委基层卫生健康科了解到，近年来，我市不断优化签约服务内涵，加快推动“六个拓展”，针对不同人群实行分类管理，积极开展出诊、家庭病床、居家康复、中医药“治未病”、远程健康监测等特色服务，满足居民群众多样化的健康服务需求。

在城关区，社区卫生服务中心与省人民医院等省市三甲医院建立紧密型城市医联体，专家定期下沉中心坐诊，预留号源开通绿色转诊通道，有效解决了基层医疗机构诊疗和群众就诊中的难点堵点问题。

拱星墩焦家湾街道社区卫生服务中心与辖区三甲医院建立密切联动机制，实行“闭环式健康服务”新模式，需到上级医院住院患者可在中心直接挂号住院，医院在患者出院前推送人员信息，中心第一时间跟进管理，将院内医疗和院外健康管理紧密结合，实现无缝衔接；盐场堡草场街街道社区卫生服务中心结合服务人群文化程度参差不齐、消费能力高低不同的特点，打造“1314520”家庭签约特色包，即交1个医生朋友、3种家庭医生签约包、签约有效期1年、省市区专科4级签约、享5方面实惠、深化2大内涵、可提供零距离上门服务。

□兰州日报记者 刘晓芳 文/图