16起因机组人员疲劳导致的飞机事故

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2011 年，一名加拿大航空公司飞行员在飞行途中小睡后醒来。由于刚睡醒头脑不清醒，他把金星误认为是另一架飞机，以为两机即将相撞，随后推杆俯冲。乘客被甩出座位，其中数人受重伤。

尽管航空事故很少发生，但一旦发生，80% 都是人为差错造成的，而在这些人为差错中，15% 至 20% 是由飞行员疲劳引起的。（BBC，2012）

英国航空公司飞行员协会的一项调查显示，在 500 名受访者中，43% 的人表示他们曾在驾驶舱内不自觉地睡着过，其中 31% 的人表示，醒来时发现另一位飞行员也睡着了。（BBC，2012）

以下是 16 起疲劳成为促成因素的飞机事故：

1993 年，卡利塔国际航空， 808 航班，古巴关塔那摩湾

这架美国货机从美国弗吉尼亚州诺福克起飞，前往古巴关塔那摩湾海军基地，机上载有食品和邮件。当飞机接近跑道，在离地 200 至 300 英尺（约 60-90 米）高度时，右翼失速，飞机横滚 90 度，最终在跑道前坠毁并起火燃烧。三名机组人员均幸存。

事故原因：“机长和机组人员因疲劳影响了判断力、决策能力和飞行能力；机长未能正确评估着陆条件，并在最后进近过程中未能保持对飞机的警惕性态势感知；在陡坡转弯过程中，未能防止空速损失和避免失速；以及未能立即采取措施从失速中改出。” （美国国家运输安全委员会，1994）

http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR94-04.pdf

1994 年，阿尔及利亚航空，702P 航班，英国考文垂

这架飞机无视考文垂机场的最低决断高度，撞上一座高压电线塔架，导致飞机翻滚并倒扣坠地。机上 5 名机组人员全部遇难。

事故原因：“机组人员因疲劳影响了飞行表现。他们在夜间连续飞行了五个航段，飞行时间超过 10 小时，其中包括六次进近着陆。” （交通部，1994）

http://www.aaib.gov.uk/sites/aaib/publications/formal_reports/1_1996__7t_vee.cfm

1997 年，大韩航空， 801 航班，关岛

这架载有 254 人的大韩航空客机在关岛附近复飞后撞山坠毁，机上 228 人遇难。

事故原因：“机长未能充分简报和执行非精密进近，副驾驶和飞行工程师未能有效监控交叉检查机长的进近操作。造成这些失误的因素还包括机长的疲劳以及大韩航空机组人员训练不足。” （美国国家运输安全委员会，1997）

https://reports.aviation-safety.net/1997/19970806-0_B743_HL7468.pdf

1999 年，美国航空 1420 航班，美国小石城

从达拉斯飞往小石城的短途航班在雷暴中试图降落时发生了悲剧，飞机滑出跑道，导致机上 145 人中 11 人遇难。

事故原因：“当强雷暴及其对飞行运行造成的危害已进入机场区域时，机组人员未能中止进近，且机组人员未能确保着陆后扰流板已完全展开。导致事故的因素还包括：机组人员 (1) 因疲劳和在当时情况下仍坚持着陆而承受的情境压力导致操作能力下降；(2) 在超过公司最大侧风分量限制的情况下继续进近着陆；(3) 着陆后反推推力发动机压力比超过 1.3。” （美国国家运输安全委员会，1999）

https://reports.aviation-safety.net/1999/19990601-0_MD82_N215AA.pdf

2001年，Crossair 航空，3597航班，瑞士苏黎世

这架飞机从德国柏林起飞，机组人员下降到低于最低下降高度后撞上树木后坠毁。

事故原因：“事故是由于在最后进近阶段……机组人员在仪表飞行条件下，未具备必要条件，有意在进近最低高度以下继续下降。机组人员起始复飞过晚……长期以来，航空公司相关负责人未能正确评估机长的飞行表现。即使发现存在不足，他们也没有采取适当措施。机长的专注力、做出适当决策的能力以及分析复杂过程的能力因疲劳而受到负面影响。” （联邦环境、交通、能源和通信部，2001）

https://reports.aviation-safety.net/2001/20011124-0_RJ1H_HB-IXM.pdf

2002 年，AgcoCorp，挑战者 604 型飞机（注册号：N90AG），英国伯明翰

这架原定飞往缅因州班戈的飞机在伯明翰起飞后坠毁，当时飞机向左倾斜，翼尖小翼撞击跑道并脱落。机上 5 人全部遇难。

事故原因：“1. 机组人员未确保 N90AG 飞机机翼在起飞前无霜；2. 由于结霜导致机翼表面粗糙，使得失速迎角降低至失速保护系统有效范围以下；3. 非处方药、时差和疲劳的综合影响可能影响了机组人员的操作能力。”（英国交通部，2002）

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422f61940f0b61346000619/5-2004_N90AG.pdf

2004 年， MK 航空，1602 航班，加拿大哈利法克斯

这架从加拿大哈利法克斯飞往西班牙的货运航班起飞后不久撞上土堤坠毁。机尾脱落，飞机剩余部分在飞行约一千英尺后坠毁。

事故原因：“机组疲劳可能增加了起飞性能数据计算过程中出错的概率，并降低了机组人员发现该错误的能力。机组疲劳加上黑暗的起飞环境，可能导致起飞滑跑过程中情境意识丧失。因此，直到飞机滑行超过可以安全起飞或安全中断起飞的临界点，机组人员才意识到起飞性能不足。” （加拿大运输安全委员会）

https://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2004/a04h0004/a04h0004.html

2004 年，Corporate 航空，5966 航班，美国密苏里州柯克斯维尔

飞机从密苏里州圣路易斯起飞，在密苏里州柯克斯维尔试图着陆时坠毁。在下滑至跑道过程中，飞机撞上树木、坠毁并起火。机上 15 人中有 13 人遇难。

事故原因：“造成此次事故的原因包括飞行员未能按标准程序进行通报，以及现行的联邦航空条例允许飞行员在低于最低下降高度的情况下下降至仅依靠机场进近灯光看到的区域，而该区域无法保证净空条件。飞行员在飞行过程中未能保持专业态度，且疲劳状况也可能导致其表现下降。” （美国国家运输安全委员会，2004）

https://reports.aviation-safety.net/2004/20041019-0_JS32_N875JX.pdf

2004 年，Med Air，里尔 35A 型飞机，美国加利福尼亚州圣贝纳迪诺

这架飞机从圣地亚哥起飞，目的地是新墨西哥州阿尔伯克基，在飞经云层时撞上奥泰山脉。

事故原因：“机组人员在目视飞行规则（VFR）离场过程中未能保持地形间隔，导致可控飞行撞地；以及空中交通管制员发出了一项将地形间隔责任从飞行机组转移给管制员的许可，未能向飞行机组提供地形间隔指令，也未能向飞行机组通报最低安全高度警告（MSAW）。导致事故的因素还包括飞行员的疲劳，这可能导致了他们决策能力的下降。” （美国国家运输安全委员会，2006）

http://www.smartcockpit.com/docs/Bombardier_Learjet_35-CFIT_After_Takeoff.pdf

2005 年，洛根航空, BN“岛民”型飞机, 英国马赫里汉尼什

该机执行医疗救护任务，搭载一名乘客，在下降至最低高度以下后坠入海中并沉没。机上两名人员全部遇难。

事故原因：“飞行员允许飞机下降到低于进近程序中飞机所在位置的最低高度，并且下降可能持续且未受检查，直至飞机坠入海中。疲劳、工作负荷以及近期缺乏飞行实践等因素可能导致飞行员操作能力下降。飞行员还可能受到某种不确定因素的影响，例如定向障碍、分心或轻微失能，影响了飞行员安全控制飞机航迹的能力。” （交通部，2006）

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422fabbe5274a131700080f/G-BOMG.pdf

2006 年，康姆航空，5191 航班，美国肯塔基州列克星顿

飞机在肯塔基州列克星敦试图起飞时，进入了一条过短的跑道，撞上金属围栏，坠入树林，并在附近的农场起火燃烧。机上 50 人中有 49 人遇难。

事故原因：管制员和飞行员疲劳均被认定是导致事故的因素。“机组人员在滑行过程中未能利用可用提示和辅助设备来识别飞机在机场道面上的位置，并且在起飞前未能交叉检查并确认飞机位于正确的跑道上。此外，机组人员在滑行过程中进行无关的交谈，导致其失去位置感知，以及 FAA 未能要求所有跑道穿越都必须获得空中交通管制的特定许可，也是造成事故的原因。” （美国国家运输安全委员会，2006）

https://reports.aviation-safety.net/2006/20060827-0_CRJ1_N431CA.pdf

2007 年，国泰航空，747F 货机，瑞典斯德哥尔摩

这架原定从斯德哥尔摩飞往迪拜的飞机在未获许可的情况下开始滑行，撞上了一辆牵引车，并继续滑行了 150 米。除牵引车工作人员受到惊吓外，没有其他人员伤亡。机组人员已保持清醒 18-20 小时，事故发生在凌晨 3 点 30 分。

事故原因：“飞行员使用的检查单在检查是否已收到‘一切就绪’信号方面存在不足；一个可能的促成因素是压力和疲劳因素限制了飞行员的注意力集中能力。” （瑞典事故调查委员会，2008）

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1369.pdf

2007 年，JetX 航空，AEU804 航班，冰岛凯夫拉维克

这架载有 200 名乘客的飞机从土耳其安塔利亚飞往冰岛凯夫拉维克，机组人员在着陆前未能充分减速，滑出滑行道。无人员伤亡。

事故原因：“休息设施和驾驶舱环境不利于睡眠，降低了休息时间对减少疲劳相关错误风险的可能性。机组人员可能已经疲劳，这对他们的操作能力产生了负面影响。航班从爱丁堡继续飞往凯夫拉维克以及由此导致的飞行执勤期延长，使机组人员面临产生疲劳相关错误的风险。” （航空事故调查委员会，2009）

http://rnsa.is/media/1395/2009-01-29_m-03707_aig-19_incident_tf-jxf_final_report.pdf

2009 年，科尔根航空，3407 航班，美国布法罗

在飞往布法罗国际机场的途中，飞机失速，飞行员反应错误，拉杆而非推杆。飞机随后撞入一栋房屋，造成屋内一名男子和机上 49 人全部遇难。两名飞行员均未意识到飞机减速过快，也未做出正确反应。

事故原因：训练不足，机组人员在起飞和降落期间进行不必要的交谈，飞行员在熟练检查未通过的情况下仍在执飞，疲劳。两名飞行员的通勤时间都很长，并且在飞行前没有入住酒店，而是睡在机组休息室。（美国国家运输安全委员会，2009）

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1001.pdf

2010 年，印度快运航空，812 航班，印度芒格洛尔

飞机在芒格洛尔机场降落时冲出跑道，断成两截。机上 166 人中 158 人遇难。

事故原因：“机长未能中止‘不稳定进近’，并坚持继续着陆……尽管飞行前有充足的休息时间，但机长在飞行过程中长时间处于睡眠状态，这可能导致睡眠惯性。由于从醒来到进近的时间间隔相对较短，这可能导致判断力下降。在昼夜节律低谷期（WOCL）飞行时，这种情况可能更加严重。” （民航部，2010）

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1680.pdf

2016 年，迪拜航空，981 航班，俄罗斯顿河畔罗斯托夫

这架从迪拜起飞的航班在试图降落俄罗斯顿河畔罗斯托夫时偏离跑道，机上 55 名乘客和 7名机组人员全部遇难。

事故原因：“飞机配置错误和机组人员操作失误，随后机长在夜间失去情境意识……最终导致飞机失控并坠毁。其他促成因素包括湍流和阵风；飞行员对二次复飞感到困惑且心理准备不足；机组人员可能因疲劳而操作失误；在昼夜节律最糟糕的时刻，此时人的表现严重下降，处于最低水平，犯错风险也相应增加。”（州际航空委员会，2016）

https://mak-iac.org/upload/iblock/1e8/report_a6-fdn_eng.pdf

来源：16 Plane Crashes Caused By Fatigued Aircrew. Predictive Safety, April 05 2023. 略有修改，非原文配图及视频来源于网络。

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