薅医保羊毛侵占公众利益可能涉刑

转自：法治日报

　　医保基金是全体参保人的共同财富，更是重病患者延续生命的希望。然而，近年来，一些不法分子却将黑手伸向了那些身患重症、亟待救治的患者的救命钱，意图通过欺诈等方式从医保基金中获取非法利益。近日，就有多家知名药店、企业被曝光存在将“医保卡”变为购物卡的违法行为。

　　对此，北京市石景山区人民法院提醒，相关各方应严守诊疗边界，严格遵循“对症诊疗、按需就医”原则，杜绝过度诊疗、虚开药品等行为，规范处置剩余处方药，严禁违法转卖开具的医疗药品。持卡人应谨慎妥善保管使用医保卡，杜绝“借卡共用”，并认准正规渠道购药，拒绝上门推销、朋友圈代购等非正规途径，遇可疑情况及时向市场监管部门或医保部门举报。

医保药品不是摇钱树莫倒卖

　　人民群众合理使用医保购药不仅关乎个人权益，更维系着整个医疗保障体系的稳定运行，每个人规范使用医保，既是对自身健康保障的负责，也是守护社会公平正义的责任。但是，石景山法院从几起医保领域欺诈骗保案件中发现，因各种利益的诱惑，有人打上了医保基金的算盘，利用医保卡虚开药品进而转卖牟利。

　　2020年至2023年，杨某利用自己能够享受特殊疾病医保待遇的便利，通过虚构用药需求、重复挂号就诊等方式，在多家医院超量购取医保药品，随后以低价转卖给收药中间人，非法获利两万余元。

　　“正是受到‘药贩子’的利诱，杨某将虚开药品转卖给中间人，殊不知这种行为已构成违法。”法官表示，法院审理此案后，认定杨某的行为构成诈骗罪，对其判处了有期徒刑。法官解释，在此类案件中，部分参保人员利用医保卡虚开各类药品后转卖牟利，虽然药品是用自身部分钱款进行购买，转卖价格一般低于市场标准价格，但本质是以非法占有为目的骗取国家医保基金，涉嫌诈骗罪。根据我国刑法规定，诈骗公私财物，数额较大的即入刑，诈骗数额特别巨大的，最高可处十年以上有期徒刑或无期徒刑。

　　“当然，‘药贩子’的行为同样构成违法。”法官指出，“药贩子”往往以“高价回收闲置药品”为幌子，诱导患者超量开药后低价收购，或者勾结医疗机构内部人员，获取患者信息后，通过虚假病情诊断套取医保药品，这已经成为医保诈骗犯罪链条的重要环节，也是引诱欺诈骗保犯罪的重要因素。根据我国刑法，职业“药贩子”若明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，数额在五万元以上的，应以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。

　　据介绍，当前非法倒卖医保骗保药品犯罪已经形成利益网和黑灰产业链，职业“药贩子”诱骗参保人套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣，部分“回流药”正是通过这一渠道完成交易，将导致医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，相关药品质量也难以保证。

严禁医疗机构欺诈骗保

　　医疗机构作为守护公众健康的重要防线，承载着救死扶伤的神圣使命，是社会保障体系中不可或缺的一环。然而，部分医疗机构却在利益驱使下沦为了骗保的“据点”。

　　刘某等人在投资经营某民营医院期间，就组织形成了一个层级清晰、分工明确的犯罪集团。他们招募联络员深入基层，以“免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院、出院送现金或药品”等为诱饵，组织大量城乡医保持卡人进行虚假诊治和住院。该犯罪集团在长达8年的时间里，通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段系统性地“空刷”医保卡，骗取医保基金高达1亿余元，数额特别巨大。最终，法院以诈骗罪对刘某等人判处有期徒刑十三年至无期徒刑不等的刑罚。

　　“为了增加收入，部分医院虚构诊疗项目、虚开药品费用，甚至诱导患者伪造病历资料，通过虚假就医方式违法套取医保基金。”法官指出，此类有组织的骗保犯罪危害极大，涉案医院实行“企业化运作”，将救死扶伤的医疗机构异化为骗取医保资金的“提款机”，这种系统性、规模化的诈骗行为，不仅直接造成医保基金巨额损失，更严重破坏了医疗保障制度的公平性和可持续性。此类犯罪属于有组织、有预谋的医保骗保行为，幕后组织者、职业骗保人等关键人物对犯罪集团起着决定性作用，因此也是打击的重点对象。

　　石景山法院建议，监管部门应进一步强化对医疗机构的监督管理，强化医保药品处方审核监管，完善医保数据监管系统，建立处方或病历回溯核查机制等，避免医疗机构工作人员违规开药等行为。

日用品成医保“薅羊毛”对象

　　除了倒卖药品，还有的药店和持卡人把医保当成了“薅羊毛”的工具。部分企业为了使商品可以刷医保个人账户进行支付，将牙刷、面膜等非医疗用途的产品申请为医疗器械，以此规避生活用品类不能刷医保卡的问题。有媒体调查发现，在某连锁药店购买的属于第一类医疗器械的“牙科用毛刷”“牙科洁治器”实际上就是普通牙刷和牙线，经过店员证实，这类产品因纳入了医保支付范围，所以打上了医用名称。

　　此外，一些药店在网络平台上通过直播等方式公然宣传所谓的“医保卡薅羊毛攻略”，博主们肆意分享在药店里刷医保卡支付购买牙线、牙刷、洗脸巾、护肤品等日用品的经验，将医保卡里的钱当零花钱用。

　　“薅羊毛”的背后，藏着侵蚀医保基金的巨大隐患。法官表示，根据我国社会保险法规定，基本医疗保险基金只能用于支付参保人员的医疗相关费用；《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，禁止定点医药机构及其工作人员诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。根据规定，医保机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式骗取医疗保障基金支出的，除了退回相应骗保金额外，还面临着两倍以上五倍以下罚款、暂停相关医药服务和吊销职业资格等处罚。

　　法官表示，医保持卡人应进一步强化医保基金保护意识，共同维护国家医保基金安全，切莫因一点小利，将医保卡当成“购物卡”，用救命钱兑换日用品；更不要轻信“药贩子”的回收诱惑，将多开、虚开的药品转卖牟利，“每一次违规使用医保卡，都是在侵蚀全社会的健康保障根基，守好个人医保卡就是守护千万家的救命钱，依法依规使用医保，既是对自己负责，更是对社会负责”。（记者 徐伟伦 通讯员 陶奋鹏 漫画 高岳 ）