浅析医疗服务价格、医保支付方式改革与医院薪酬机制改革

不管是医疗服务价格机制的改革还是支付方式的改革，其最终影响的对象是医生；能否通过改革最终提高医疗服务运行效率，关键也在医生。如何使医疗服务价格改革和医保支付方式改革的效应正确影响医生提供合理的诊疗服务，而不是扭曲医生的行为，关键又在医院的薪酬机制。薪酬机制指的是医院通过什么样的方式、途径分配其营业所得，是医院管理的核心，也是整个医药卫生服务行业治理的核心。

需要说明的是，医疗服务价格不等于医生的薪酬。医疗服务价格是患者以及医保支付给医院的相当于医疗服务过程中诊疗服务的价值。这其中包含了医生的薪酬，但也包含了提供医疗服务的其他人员和要素的报酬。医生的薪酬不能由医疗服务价格来决定，而是要通过医院的薪酬机制来决定。同理，DRG/DIP的支付方式也不等于给到医生的薪酬。换句话说，医生能挣多少钱，是由医院的薪酬机制来决定的。医保的钱，不管是按照医疗服务价格进行的支付，还是按照DRG/DIP方式进行的支付，是对医院的支付，而不是对医生的支付。

那么，医院采用什么样的薪酬机制才能与医保的支付方式以及医疗服务价格的改革取向激励相容，而不是引发冲突和矛盾呢？这就涉及到薪酬机制背后的激励机制设计。在激励机制设计中，如果员工的薪酬与产出之间存在直接的、明显的线性对应关系，即产出多少、员工就挣多少，简单明了，那么这就是强激励的机制。计件工资就是最典型的强激励机制，员工完成一件产品就获得一件产品的报酬。比如糊火柴盒，糊一个就挣一个钱，糊两个就挣两个的钱。如果员工的薪酬与产出之间不存在直接的、明显的对应关系，产出多少与员工的薪酬关联性不大，那么就是弱激励的机制。收支两条线是最典型的弱激励机制：在收支两条线下，员工的薪酬与产出无关，薪酬的决定因素是诸如年龄、年资、职称等，产出多少跟薪酬没有多少关系。公务员就是典型的弱激励机制，公务员的收入主要取决于级别以及所在的地区等，与其直接的产出关系不大。

那么，在什么样的情况下适用强激励机制，在什么样的情况下适用弱激励机制呢？或者说在什么样的情况下，强激励多一些，在什么样的情况下，弱激励多一些？这取决于两个因素：一是产出的可观察性和可测度性，二是员工努力程度与产出之间的关联性。产出的可测度性高、员工努力程度与产出之间的关联性明确，那么就适用强激励机制；反之，产出可观测性差、员工努力程度与产出之间的关联性不明确，那么就适用弱激励机制。糊火柴盒的产出一眼可见，糊一个就算一个；员工糊火柴盒的努力程度直接决定糊了多少，这种情况就适用强激励机制，员工糊一个就挣一个的钱，多糊多挣，少糊少挣。但是，对于一些公共部门，员工的努力程度与产出之间的关系就没有那么明确，员工很努力但也可能没有任何成果，员工不努力可能也不影响总体产出。比如一些科研机构，员工很努力但可能长期不出成果。这些部门就适用弱激励机制。

具体到现实中，一个组织、一个机构往往都是多产出目标的，即组织有多个目标和任务。而这些目标和任务中，有的是可测度的，与员工努力程度有明确的关联；有的目标却是不可测度的，而且与员工的显性努力程度没有明确的关联。在这种多任务模型中，也适用弱激励的机制。如果在这样的多任务组织中，使用强激励的机制，那么员工就会将所有的努力都用在目标可以测度的任务中，而忽视那些虽然重要、但却难以测度的任务。一个典型的例子就是大学中教学与科研目标之间的冲突。大学往往有两个主要目标：一是教学，一是科研与论文发表。教学这个产出是模糊的、难以测度的，其与教师的显性努力程度的关联性并不高。但是论文发表确实可测度的、可量化的，发表一篇就是一篇。在这样的双任务模型中，教师的最优选择就是将时间和精力主要用在论文发表上，对于教学往往应付了事。但是，从大学的整体目标而言，教学又是最重要的任务之一。

医院管理也是如此。在按项目付费的情况下，医院的投入就是产出，医院的每一个投入都对应一个收费项目，这个收费项目既是医院的投入，同时也是收入。在这样的情况下，医院的所有投入（产出）可以分为两类：一是可观测的药物、检查、化验等，特别是药物，使用了多少都可完全量化；第二类是难以观测的诊疗服务。医生的诊疗服务很难进行量化，即使是相同类型的服务，比如听诊，相同的时间的听诊，其真实的努力程度也难以观测和量化。但是，从对患者的诊疗效果，即“真实”的产出来看，难以观测的诊疗服务可能是更重要的。

在按项目付费的情况下，医院管理如果是强激励的机制，即医生的薪酬与可观测的产出（投入）直接关联，那么对于医生而言其努力程度更多放到可观测的药物、检查、化验上，对于诊疗服务，则是“能少则少”。这样的“诊疗模式组合”即重药物、轻诊疗。再进一步，则可能出现过度用药、药物滥用的情况。因为只有使用更多的药物才能体现更多的“产出”，才能有更多的“收入”。这种强激励的机制，对于激励医生和药企“大干快上”具有重要意义。这也是我国改革开放后用十几年的时间即解决缺医少药问题的主要经验。同时，也在最近十几年间导致以药养医、过度用药等弊端的主要原因。新医改以来的主要改革措施实际上就是在解决这个问题。医保支付方式的改革，一个主要的目标也是解决这个问题。

医保支付方式的改革，首先是对医院产出的重新设定。在按病种付费的情况下，医院的投入不等于产出，医院的产出是一个完整诊疗路径的“病种”或“病组”。医院需要在完成完整的病组的条件下，最优化其“药物-诊疗服务”的组合，从而从根本上解决过度用药、药物滥用的问题。在按病种付费的情况下，不管是可观测的药物、检查、检验，还是不可观测的诊疗服务，都变成了“成本”，变成了完成整个病种诊疗的成本。由于是按照病种进行支付，因此，医院可以在不同“成本”之间进行重新组合，以实现成本最小化。这直接改变了重药物、轻诊疗服务的模式。

但是，这个机制需要医院薪酬机制改革的配合。如果医院仍然使用与可观测的投入（比如药物使用）相挂钩的强激励的薪酬机制，那么医生就难以优化“药物-诊疗服务”的组合。因此，在DRG/DIP支付方式下，医院薪酬机制要逐渐转向弱激励为主，即不再将医生的薪酬与可观测的药物使用、检查、化验等相挂钩，而是要建立医生薪酬与病种完成质量、患者获益相关联的新的薪酬机制。特别是对于一些大型综合性医院而言，由于目标更加多元，且一些目标更具战略性，其薪酬机制更应该是弱激励的。

实际上，这个政策取向在2017年国办《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中已经明确提出来了：医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。2021年《深化医疗服务价格改革试点方案》中也明确提出：严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。这应该成为当前医疗服务价格形成机制改革、医保支付方式改革过程中，医院薪酬机制改革的总方向、总方针。这也是建立现代医院管理制度的核心内容。

当然，弱激励不等于“减弱积极性”，也不等于“干多干少一个样”，更不等于“吃大锅饭”，而是要切断医生薪酬与药物使用、检查、化验等可观测投入之间的关联，将医生薪酬纳入到医院整体战略目标的实现中，激励医生为完成更高的战略性目标而努力。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员，中国社会科学院大学教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 高鹏飞

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