2026年度“北京普惠健康保”参保仅剩两周 特药报销比例提至65%

千龙网讯（记者 刘美君）12月16日，记者从北京市医保局获悉，2026年度“北京普惠健康保”已进入最后两周参保期。今年产品对特药保障进行优化，健康人群特药报销比例由60%提至65%，既往症人群从30%提高至35%。特药目录扩增至159种，新增CAR-T疗法等创新药，进一步减轻市民高额特药负担。

数据显示，2026年度"北京普惠健康保"参保人群主要集中在35-49岁，占比29.1%；50-64岁人群占比26.01%；65-80岁老年群体占比22.47%。从健康状况看，健康人群占比超九成，显示更多市民倾向于提前规划健康风险。在缴费方式上，医保个账占比52.21%，市医保局提倡北京职工医保参保人使用医保个账余额为自己和家人参保缴费。

从2025年度实际理赔案例看，该产品在减轻大额医疗负担上作用显著。52岁的徐女士因肺癌在河北某肿瘤医院治疗，总费用近53万元，经基本医保报销后仍需自付约41万元。因其参保“北京普惠健康保”，最终获赔25.69万元，个人仅承担15.28万元，实际减负近26万元。另一案例中，何女士因脑胶质母细胞瘤需使用特定药品，费用13.3万元全部自费，经“普惠健康保”按60%比例赔付后，个人支付降至5.32万元，节省近8万元，且享受药店特药直付服务，无需垫付。

2026年度产品在保障范围和赔付门槛上均进行优化升级。在住院医疗方面，健康人群医保内自付责任的年度免赔额从30404元降至15000元，对1.5万至3.04万元之间的费用新增25%的报销比例，3.04万元以上部分维持80%报销。对连续三年参保且未理赔的市民，医保外住院自费责任的免赔额更低：健康人群为5000元，特定既往症人群为1.5万元。

特药保障方面，健康人群特药报销比例从60%提高至65%，既往症人群从30%提高至35%。特药清单从现有基础上扩充至159种，新增CAR-T疗法、部分高值慢病用药等创新药品，病种覆盖87种，年度累计特药保额也同步升至150万元。

北京市医保局表示，截至目前，参保人数已突破300万，参保通道将于12月31日关闭，市民可通过“北京普惠健康保”微信公众号、支付宝、“京通”小程序线上办理，也可通过共保体保险公司或合作银行网点咨询投保。