乳腺癌未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在湖南邵阳法院成功获赔

我方当事人周女士，于2021年初投保了一份重大疾病保险。2022年末，她不幸被确诊为“右乳浸润性导管癌”，并接受了手术治疗。术后，周女士向保险公司申请重大疾病保险金。保险公司在理赔调查中，调取了周女士投保前两年的体检报告，发现其中记载有“轻度脂肪肝”和“胆囊息肉”的超声提示。而在周女士投保时填写的健康问卷中，对于“是否曾患有肝脏、胆囊疾病或检查异常”的询问，她勾选了“否”。据此，保险公司以周女士“未如实告知肝、胆相关病史”为由，认定其违反如实告知义务，单方解除保险合同，并拒绝赔付7万元保险金。

争议焦点

本案的争议焦点异常清晰，直接指向保险法的核心条款适用：周女士未如实告知的“轻度脂肪肝”和“胆囊息肉”病史，是否足以构成保险公司拒绝赔付其“乳腺癌”保险金的合法理由？

法理与实务分析

1. 《保险法》第十六条的精确解构：关键在“因果关系”
   保险公司拒赔的法律依据是《保险法》第十六条。但该条款的适用具有严格的条件限定。对于投保人因“重大过失”未履行告知义务的情况，法律规定保险人可以解除合同的前提是：未告知的事项必须对“保险事故的发生”有“严重影响”。请注意，这里的因果关系链条是：未告知的事项 → 本次发生的特定保险事故（乳腺癌）
   在本案中，保险公司必须举证证明，“轻度脂肪肝”或“胆囊息肉”与“乳腺癌”的发生之间存在医学上公认的、直接且重要的因果关系。然而，现代医学常识表明，脂肪肝、胆囊息肉属于消化系统常见良性病变，与乳腺恶性肿瘤的发病机理、高危因素迥异，二者之间不存在必然的、决定性的因果联系。
2. 区分“对承保决定的影响”与“对保险事故的影响”
   保险公司在抗辩时，常常偷换概念，强调未告知事项影响了其“承保决定”。但“影响承保决定”与“影响保险事故发生”是两个完全不同的法律概念。前者关乎合同订立时的公平性，后者关乎合同解除时的正当性。即便保险公司能证明若知晓肝、胆异常可能会加费或除外（影响承保），也绝不能等同于证明了这些异常“导致”了乳腺癌（影响事故发生）。缺乏后者，保险公司便无权在出险后解除合同。
3. “重大过失”情形下的公平原则
   周女士未告知的均为常见、轻微且无症状的体检发现，主观上很可能认为其不属于需要严肃申报的“疾病”，这符合“重大过失”的特征。法律对“重大过失”未告知的规制，本就较“故意”隐瞒更为宽松，更强调因果关系的考察，以平衡双方利益，防止保险人滥用解除权。

君审律所代理策略与结果

我们代理周女士后，采取了“直击要害，单点突破”的诉讼策略，将所有辩论火力集中于对《保险法》第十六条中“因果关系”要件的攻击上。

• 核心论证：切割因果关系
  我们在法庭上明确指出，保险公司的拒赔逻辑存在无法弥合的断裂。我们出示医学资料，权威地论述了乳腺癌症与肝脏、胆囊良性病变在病因学上的独立性。我们向法庭发问：“即便周女士当初如实告知了脂肪肝和胆囊息肉，她今天是否会因此而不患乳腺癌？”答案显然是否定的。因此，未告知行为与乳腺癌的发生无关。
• 要求对方举证
  我们依据“谁主张，谁举证”的原则，要求保险公司就其主张的“未告知事项对乳腺癌发生有严重影响”提供医学证据。保险公司无法提供任何能够证明该因果关系的权威报告或鉴定意见。
• 强调合同解除权的不成就
  我们系统地论证，由于因果关系的缺失，保险公司行使合同解除权的法定要件并未满足。因此，其解除行为自始无效，保险合同依然有效，其必须对保障期间内发生的乳腺癌承担保险责任。

湖南省邵阳市某区人民法院完全采纳了我方的法律观点。法院在判决中明确指出，保险公司未能提供证据证明周女士未告知的“轻度脂肪肝”、“胆囊息肉”与其所患“乳腺癌”之间存在因果关系。因此，保险公司以此为由解除合同并拒赔，于法无据。判决保险公司向周女士支付重大疾病保险金7万元。