购买重疾险 患病遭拒赔 法院明辨是非判令赔偿

近年来，随着人们对健康和防范意外风险意识的不断增强，很多人选择购买保险为自己和家人增加一份保障。然而，投保了人身保险，发生保险合同约定的重大疾病或特殊疾病，能获得理赔吗？12月15日，古交法院发布了这样一起案例。

理赔遭拒

在古交法院审理的一起人身保险合同纠纷案件中，原告弓某某在被告保险公司为其儿子杨某某投保了一份终身重大疾病保险，保险金额40万元，保险期间为终身，交费期限为20年，弓某某已交纳了4年的保险费。

杨某某于2023年因“尿检、肾功能异常”等症状到医院住院，并接受血滤、血液透析等治疗，最终被诊断为“急性肾衰竭、横纹肌溶解症”。杨某某向保险公司申请理赔，而保险公司以杨某某的病情未达到保险合同约定为由，拒绝给付保险金。于是，弓某某、杨某某起诉该保险公司，要求判令其支付杨某某特定疾病保险金，以及豁免弓某某自2024年起剩余保险期间内各期保险费，并继续履行该合同。

保险公司认为，被保险人杨某某所患疾病并不属于案涉保险合同所约定的“特定疾病”范畴，投保人弓某某要求按照特定疾病支付保险金并进行后续保费豁免没有依据，法院不应支持其诉求。保险公司称，杨某某的疾病没有达到保险合同特定疾病“急性肾衰竭肾脏透析治疗”所要求的四个条件，保险公司认可杨某某在临床上被诊断为急性肾衰竭，但认为其没有达到保险合同约定赔付的严重程度。

案件经过审理后，古交法院支持了原告的全部诉讼请求，判决保险公司应当支付原告杨某某保险金并豁免弓某某剩余的各期保险费。保险公司随后进行上诉，最终，中级人民法院作出判决，驳回上诉，维持原判。

争议焦点

法官表示，本案的争议焦点在于，被保险人杨某某所患疾病，是否属于案涉保险合同所约定的特定疾病的赔付范围？

案涉保险合同中列明的50种特定疾病中包含了急性肾衰竭肾脏透析治疗，条款中载明，被明确诊断为急性肾衰竭必须同时满足四个条件，该约定极大地限制了该种疾病的理赔范围。

投保人弓某某虽代理过被告保险公司的产品，但其也并非具有专业知识和丰富经验的保险从业者。保险条款中，关于急性肾衰竭肾脏透析治疗理赔范围的限定，超出了一般人的通常认知，保险公司所承保疾病种类的多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素，急性肾衰竭肾脏透析治疗属于被告保险公司承保的特定疾病之一，投保人理所应当相信，在接受急性肾衰竭肾脏透析治疗后可以获得赔偿，但案涉保险条款对于理赔范围的限定，超出了一般投保人在订立合同时的预料，不符合一般投保人在订立合同时的合理期待，有损投保人作为金融消费者的合法权益，也影响了保险基本功能的实现。保险公司应对于被保险人有重大利害关系的条款，进行加黑加粗提示，尽到明确的说明告知义务。

法官提醒，签订保险合同时，保险公司对免责条款或者减轻保险公司责任的条款，应履行提示或者明确说明的义务；而作为消费者，在投保时，应认真阅读保险合同条款，尤其要看清楚保险公司免责条款或者减轻保险公司责任的条款，然后再决定是否投保该合同。记者 任蕾

来源：太原晚报