科普｜陪伴一生的健康宝典——病案

病案（病历），它对于一个人来说是陪伴一生的“健康宝典”。也许有人会说，不就是平时看病的一个记录吗？有这么重要吗？回答当然是肯定的。究竟有哪些重要问题值得注意，针对这个话题，今天请上海市浦东新区周浦医院病案统计室主任孙志萍给大家聊聊。

病案知多少

当我们走进医院就诊，从挂号登记信息的那一刻起，我们的健康宝典——病案便开始了记载。病案的开篇，便是详细的个人信息，姓名、性别、年龄、身份证号、既往史。。。医务人员详细地记录下精确到分钟的望闻问切，从血压、心率、体温等生命体征数据到症状发作时间、疼痛具体部位与程度描述等等，在我们不经意间，已经一一记录在册，悄悄生成了病案，这些看似基础的内容，却为医生初步诊断提供了重要线索。随后，体格检查里各项指标、实验室检验报告中密密麻麻的数据、影像检查呈现的内部脏器形态、结构，每一项用药记录，乃至手术过程的精细描述，往后的每一次门诊、住院经历，医生都会细致入微地记录那一份常常被忽视，却承载着患者健康关键信息的宝典中，成为与病魔较量的见证。

病案为什么那么重要

1.对患者而言，病案是个人健康的“法律文书”和“数据档案”，记录了一个人每次就医的完整过程，包括症状、检查结果、诊断、治疗和效果。这对于慢性病管理、复发情况、药物过敏史等至关重要。复诊时它是医生快速“复盘”病情的依据，迅速掌握病情的动态发展，异地就医时能避免重复检查，节省开支与时间。当患者转诊、转院或更换医生时，完整准确的病案能助新接诊医生精准掌握病情，确保诊疗的连贯性，是医生了解既往情况、避免重复检查、错误用药、制定后续治疗方案的最可靠依据。 在发生医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔、法律诉讼时，病案是客观、权威的证据，用于界定医疗行为是否得当，保护患者和医生的合法权益。

2.对医生和医疗机构而言，病案是医疗工作的“核心工具”与“质量标尺”，医生的诊断和治疗方案，严重依赖于对病案信息的分析和判断。一份好的病案体现了临床思维的全过程。

它也是医疗质量和安全管理的依据、教学与科研的宝贵资源，通过审阅、分析病案，医院可以发现诊疗流程中的问题、并发症发生的原因、用药安全等，从而进行持续改进，保障医疗安全。真实、详细的病案是医学教育（医学生、住院医师学习）最生动的教材，也是临床科学研究、疾病流行病学调查最重要的原始数据来源。

3.对公共卫生政策制定而言，汇总的、匿名的病案数据能揭示地区乃至国家的疾病流行趋势、公共卫生问题（如传染病暴发、慢性病负担），为国家制定卫生政策、分配卫生资源、开展疾病预防提供科学依据。

4. 对医学研究而言，各种病例治疗中积累的临床经验是最好的实践课本，对比不同疗法优劣，提炼出最佳诊疗方案，攻克疑难病例，创新治疗手段提供依据。新药和新技术疗效与安全性的评估，最终都要通过严谨记录的病案数据来进行分析和证明。海量病案整合分析能揭示疾病流行趋势，助力公共卫生防控，追踪流感爆发源头、预测传播范围等知识积累的“载5.另外，在保险理赔、伤残鉴定、医疗纠纷处理等社会事务中，它提供了公正客观、不容置疑的事实依据。

病案是怎么保存的呢？

1. 法律法规与时限要求

《医疗机构管理条例实施细则》 明确规定：门（急）诊病历保存期不少于15年；住院病历保存期不少于30年。特殊情况的永久保存：如涉及重大医疗过失、医疗事故，或在鉴定、纠纷中的病历；某些具有重大科研价值、历史价值的特殊病例（如首例成功手术、罕见病）；患者为重要人物或涉及重大公共卫生事件的病历。患者本人保管的部分： 门诊病历手册（“小本子”）通常由患者自行保管，其保存责任在个人。保存期限从患者最后一次就诊结束（出院或门诊治疗结束）的次日开始计算。

2. 保存的目的与价值

①法律与纠纷应对： 医疗纠纷的诉讼时效可长达数年甚至更长（如发现损害后果较晚）。完整的病案是界定责任最核心的证据。

②患者连续性医疗：许多疾病（如癌症、心脏病、慢性肾病）的复发、随访、后续治疗需要跨越数十年，既往病案至关重要。

③科研与教学：长期的病历资料是研究疾病自然史、远期疗效、流行病学趋势的宝贵资源。④历史与档案价值： 记录医学技术和社会卫生状况的发展历程。

3. 保存的形式：从纸质到电子化

①传统纸质病案保存：医院应有专门的病案库房，需具备防火、防水、防潮、防虫、防盗等“八防”条件。建立严密的归档、编码、上架、索引和借阅制度。

②电子病案保存：存储于医院信息系统服务器、数据中心、云存储等。采用可靠电子签名、时间戳、操作留痕等技术，确保记录不被篡改。确保在保存期内随时可以读取、调阅。这是巨大挑战，因为软硬件技术会过时，必须有长期的数据迁移和兼容性方案。严格的权限管理、数据加密、防黑客攻击、灾备（异地备份）措施，防止信息泄露。保证病案资料的真实性、完整性、可用性、安全性

我的病案没有了怎么办呢？

患者也要妥善保管出院小结、检查报告、医嘱记录等关键页，并知晓复印流程，在异地就医、商业保险理赔都需提供病案，一般在医院官网及出院小结上都能有相关流程告知。目前信息化建设日趋完善，通过移动互联网技术提供患者服务便利，患者在小程序端根据需求可自助完成复印申请信息的填报，结合便捷的移动支付、快递到家的一站式服务，患者无需到院即可拿到病案复印件，减少交叉感染的危险。但是对于无法进行线上操作的人员，医院也开设了线下接待，并有专人进行指导操作。

寄语

病案是我们的健康宝典，医护精心记录着每一份个案的主观体现及客观分析，但病案的管理仍面临着挑战。纸质病案存储易受损，检索时间较长。电子病案在检索和存储上有较大优势，但仍会遭遇信息安全、系统兼容等难题。随着区块链加持、人工智能赋能，实现医疗信息跨机构即时共享，推动医学向精准化、个体化发展。让每位患者无论何处就医，都有完整健康轨迹可依，为我们的健康保驾护航，为医学发展添砖加瓦。

作者：孙志萍 上海市浦东新区周浦医院病案统计室