尽早达标 靶向逆重构：HFrEF多通路联合治疗中维立西呱目标剂量的早期实现与临床获益

*仅供医学专业人士阅读参考

破HFrEF困局，循证实践共发力。

心力衰竭（HF）尤其是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），以高患病率、高住院率、高死亡率及复杂病理生理机制为特征[1]，是心血管领域临床诊疗的重点与难点。随着靶向治疗的发展，新型治疗策略的探索为突破这一困境提供了新思路。本文将结合哈尔滨医科大学附属第一医院高倩萍教授分享的两例不同年龄、不同基础疾病的HFrEF患者临床实践，融合最新循证证据，探讨以尽早实现维立西呱10mg靶剂量为核心的新型治疗方案的真实世界疗效、安全性及对患者预后的综合改善，为HFrEF精准治疗提供参考。

病例一：高龄心衰的逆转密码，低压困局的破局之旅

病例概述

患者，男性，69岁，主诉“阵发性心悸3年，加重2个月，胸闷气短半月”。患者2019年无明显诱因出现阵发性心悸，当时诊断为“快速房颤”，给予口服胺碘酮治疗后症状缓解。此次心悸复发2个月，自行服用胺碘酮，而胺碘酮又未规律应用，直至2022年8月出现胸闷气短，伴阵发性夜间呼吸困难，直至不能入睡而就诊。

患者偶有少量饮酒史。既往史和家族史无特殊。

体格检查：体温36℃，脉搏103次/分，呼吸20次/分，血压86/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界扩大，心率137次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音（SM），无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢可见凹陷性水肿。

表1 患者入院时辅助检查

实验室检查示血常规、肝肾功能均正常。肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）无异常升高。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：3817pg/mL。

根据患者症状、体征及检查结果，入院初步诊断为：1.心律失常；2.快速房颤；3.急性心力衰竭。

治疗经过

入院后给予静脉强心剂（米力农）及利尿剂（呋塞米）以稳定血流动力学、缓解症状。同时，启动口服药物治疗：比索洛尔2.5mg每日一次、恩格列净10mg每日一次、螺内酯20mg每日一次、利伐沙班20mg每日一次。

治疗策略

患者拒绝采用射频消融术治疗房颤，房颤所致的快速心室率持续存在，加重了心肌耗氧并损害心功能；其入院时处于低血压状态，无法耐受血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，且β受体阻滞剂（比索洛尔）起始剂量仅能维持2.5mg/d，后期尝试加量失败； 患者并非慢性心力衰竭急性加重，既往未接受规范抗心衰治疗。考虑到心力衰竭的病理机制与一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路受损密切相关[2]，且研究显示可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂对血压影响较小，故于入院第2日尝试启用该类药物（维立西呱），从2.5mg每日一次起始，并计划逐步滴定。

NO-sGC-cGMP通路受损导致血管舒张功能障碍、心肌纤维化及心室重构，因此，引入sGC刺激剂尤为重要。维立西呱可通过“双重作用”修复该通路——不依赖NO直接刺激sGC，同时增加sGC对NO的敏感性[3]，进而改善心肌血管功能、抑制纤维化，这一机制使其在低血压患者中仍具有安全性。本例患者在传统“金三角”药物应用受限的情况下，优先启用了维立西呱，体现了基于病理生理机制和患者耐受性的个体化“先易后难”或“倒序”用药策略，对于快速启动多通路联合治疗具有重要实践意义。

出院时，口服药方案调整为：比索洛尔2.5mg每日一次、恩格列净10mg每日一次、螺内酯20mg每日一次、维立西呱2.5mg每日一次、呋塞米20mg每周2次、利伐沙班20mg每日一次。

滴定过程与安全性监测

随访期间，随着心室率得到控制及心功能改善，患者血压逐渐回升，由首诊时的86/60mmHg升至90-106/60-65mmHg。NT-proBNP水平也从3817pg/mL显著下降至1621pg/mL。基于血压的稳步提升，维立西呱得以逐步加量：出院1个月（2022年10月）血压稳定至96mmHg时，将维立西呱增至目标剂量10mg/d，并长期维持（图1）。

图1：服用维立西呱期间血压变化

滴定期间患者未出现头晕、乏力等低血压相关症状，这与VELOCITY研究结果一致——该研究显示高达93.4%患者接受维立西呱5mg起始达到主要耐受性终点[4]；进一步研究证实，98.5%的HFrEF患者可在14天内从5mg滴定至10mg目标剂量，且无明显不良反应[5]，为本患者的剂量调整提供了依据。

长期疗效

患者规律随访，超声心动图显示心脏结构与功能持续优化，且在维立西呱10mg维持阶段效果显著（表2）。

表2：超声心动图变化

在2023年7月随访时，患者射血分数出现一过性下降（45%），左室舒张末期内径（LVEDd）有所扩大，结合病史，考虑与期间发生的上呼吸道感染（感冒）诱发心率增快、心功能波动有关，这恰恰反映了房颤患者心功能对心率等因素的敏感性。感冒控制及对症处理后，后续随访显示射血分数和心脏结构参数再次改善，证明了持续规范治疗下心脏功能的可恢复性及稳定性。

临床获益

临床获益方面，心衰药物靶剂量的规范应用，是让患者切实获益的关键。维立西呱凭借独特的作用机制与优异的安全性和耐受性，让靶剂量在真实临床场景中的落地应用成为可能，其10mg剂量的价值已在VICTORIA试验中得到确证：与安慰剂相比，该剂量可显著降低心血管死亡或首次HF住院复合终点风险达10%[6,7]。

2025年3月，患者NT-proBNP从首诊时的3817pg/mL降至1967pg/mL；期间（2023 年5月）曾因感冒短暂升高至2765pg/mL，但调整利尿剂后迅速回落，无再住院发生；心室率控制在80次/分左右，房颤症状未加重，心血管死亡风险同步下降。更重要的是，患者心功能稳定，日常活动能力显著改善，生活质量提高，且避免了因心衰反复急性加重而导致的多次住院，这不仅减轻了患者的痛苦，也显著降低了其家庭及社会的直接医疗经济负担。

这与 VICTORY汇总分析的结果一致：维立西呱可降低HFrEF患者心血管死亡风险11%（p=0.02）、全因死亡风险10%（p=0.03）[8]，10mg剂量可通过改善心肌电稳定性进一步降低猝死风险。而VICTORY研究更在广泛的HFrEF人群中验证了这一方案的普适性：在标准治疗基础上加用维立西呱10mg，不仅耐受性良好，更能降低终点事件的发生风险[8]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》也明确推荐[9]：维立西呱应以2.5mg~5mg为起始剂量，并尽早滴定至10mg靶剂量，这正是将治疗获益最大化的核心策略。

病例二：扩张型心衰逆转记，中青年患者的“五联”救治路

病例概述

患者男性，38岁，因“呼吸困难1个月”于2024年4月入院。1个月前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，未系统治疗且症状逐渐加重后就诊。患者吸烟20年，无特殊既往史和家族史。

入院生命体征：体温：36℃，脉搏：103次/分，呼吸：20次/分，血压：116/70mmHg。辅助检查：心电图示窦性心律，心率103次/分；超声心动图示左心房前后径42mm，左室舒张末期内径67mm，射血分数22%；实验室检查肝肾功能、血常规均正常，cTn和CK-MB无异常升高，NT-proBNP：5128pg/mL。入院诊断为心肌病（原因待定，扩张型心肌病可能性大）、急性心力衰竭。

治疗策略

结合地区扩张型心肌病高发的流行病学倾向，临床高度考虑患者心力衰竭的病因为扩张型心肌病。为明确病因及心肌纤维化程度，建议患者进行心脏磁共振检查，但患者因经济原因拒绝。

扩张型心肌病以心室扩大、收缩功能减退为核心特征，早期启动多通路联合治疗是阻断心肌重构进程、改善预后的关键。此时，医疗组在急性心力衰竭患者中应用维立西呱已有约2年的临床经验，基于其良好的安全性和对NO-sGC-cGMP通路的靶向修复作用，决定在入院后即加用维立西呱10mg每日一次，旨在早期、全面地干预心衰病理生理网络。

HFrEF治疗需覆盖肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）及NO-sGC-cGMP通路。实践中，联合治疗的启动顺序需根据患者个体情况（如血压、肾功能、电解质、耐受性等）灵活决定，遵循“谁能用、谁先上”的原则，以尽早覆盖更多通路。维立西呱因其对血压影响小、耐受性良好，尤其适合在患者血压偏低或对ARNI/ACEI不耐受时优先启用，甚至作为多通路联合治疗的“先锋”药物，这与临床实践中越来越多见的“倒序”或“灵活序贯”用药模式相契合。而“五联疗法”——ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）+sGC刺激剂则是实现这一目标的关键方案[9]。

一项纳入89项随机对照研究、超过10万例HFrEF患者的荟萃分析也显示，与“四联疗法（ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）”相比，加用维立西呱的五联疗法可降低全因死亡相对风险70%，研究对于年龄进行分层之后，以70岁心衰患者举例，与不治疗相比，四联治疗可以将寿命延长5.3年，而加用维立西呱的五联治疗可以再增加0.7年达到6.0年[10]。考虑该患者年仅38岁，但射血分数仅为22%，虽血压正常，但长期吸烟可能加重血管内皮功能障碍，NO-sGC-cGMP通路受损更明显，早期启用维立西呱10mg可更充分修复通路，最大化逆转重构效果。

长期疗效与临床获益

患者静脉利尿缓解症状后，予口服美托洛尔25mg每日2次、恩格列净10mg每日1次、螺内酯20mg每日1次、沙库巴曲缬沙坦33mg每日2次，同步启动维立西呱10mg，每日一次，并开始规律随访。

随访期间，随着药物的规律服用，NT-proBNP持续下降（图2）。复查心电图显示窦性心律，63次/分。肝功、肾功、离子无异常。

图2：随访期间NT-proBNP变化趋势

患者随访1年7个月，超声心动图示心功能指标显著改善：左室舒张末期内径由入院时67mm缩小至55mm，射血分数从22%升至53%，左房前后径从42mm缩至39mm（表3）。这一改善趋势与相关研究结论一致：即维立西呱10mg治疗20周即可显著改善心功能，左室射血分数提升8.26%（p<0.001），且左室舒张末期内径、左房内径均缩小[5]，同时在“四联治疗”的基础上仍能带来住院和死亡风险的下降[8]，随访期间患者未发生心力衰竭再住院，日常能力恢复，生活质量显著提高。有效的药物治疗不仅延缓了疾病进展，也避免了反复住院带来的巨大经济与身心负担。

表3：超声心动图变化

治疗期间患者血压维持在110~120/65~75mmHg，无头晕、低血压症状，验证了维立西呱的整体安全耐受性良好，90%患者可达到目标剂量10mg，在联合使用ARNi和 SGLT2i的患者中，未增加症状性低血压的发生风险[11]。

足量10mg的维立西呱能最大化激活sGC通路、提升cGMP水平，助力逆转心肌重构、增强心脏泵血能力，持续改善血流动力学状态[6]；同时临床数据显示，维持该剂量的患者，相比未达足量者，HF再恶化事件、心血管死亡率降低，总体生存率也明显提升[6,7]。这意味着在良好耐受性的基础上，足量10mg维立西呱不仅是疗效最大化的前提，也能让患者长期稳定获益，契合HF“早期干预、精准递增、足量治疗”的管理原则，为高风险HF患者带来更持续的预后改善。

结语

心力衰竭的治疗已进入多通路联合、靶向干预的新时代。心衰的重要管理目标在于早期、全面地抑制神经内分泌过度激活，修复如NO-sGC-cGMP等关键损伤通路，从而实现心肌逆重构，最终降低死亡与再住院风险，并显著提升患者生活质量、减轻社会经济负担。

从传统的“金三角”到如今的“五联疗法”，治疗策略的演进正是对这一复杂病理生理网络进行系统性干预的过程。其中，维立西呱因其独特的作用机制和卓越的安全性，在联合治疗中展现出优先启用的优势。临床实践中，应根据患者具体情况灵活决定用药顺序，对于血压偏低或不耐受ARNI的患者，维立西呱可作为早期优先选择的基石药物之一，以便尽快覆盖sGC-cGMP通路，为后续其他药物的滴定创造条件，实现“尽早联合、尽早达标”。

维立西呱良好的安全性、简便的滴定方案（如2.5mg或5mg起始，快速向10mg目标剂量调整）以及较少的监测需求，使其非常适合在基层医疗机构推广使用。该方案有助于推动心力衰竭的规范化、同质化慢性管理，让更多患者在家门口就能获得与国际接轨的先进治疗方案，真正实现“重心下沉、关口前移”，提升整体心衰防控水平。

本文分享的两例HFrEF患者，尽管年龄、基础疾病、初始血压状态不同，但均通过包含早期启用并快速滴定至维立西呱10mg靶剂量在内的个体化联合治疗方案，实现了心脏结构和功能的显著改善或逆转，获得了长期稳定的临床结局，最长随访已超3年未再住院。这强有力地印证了：以维立西呱为代表的新型靶向药物，通过尽早达到目标剂量，能够有效促进心肌逆重构，不仅改善了硬终点，更切实提升了患者的生存质量，并因其减少急性事件和再住院而具有重要的卫生经济学价值。

随着维立西呱在临床中的广泛应用与证据积累，希望为更多心力衰竭患者带来持续且深入的生存与生活质量的改善。

专家简介

高倩萍
哈尔滨医科大学附属第一医院

• 心内科三病房副主任 主任医师 教授 硕士生导师
  

• 中国医师协会心血管内科分会动脉粥样硬化专业委员会委员
  

• 2000年毕业留校工作至今，从事心血管内科临床工作20余年，成功抢救多名危重病患
  

• 主持国家自然科学基金一项，黑龙江省自然科学基金一项，厅级课题2项；以第一作者发表SCI收录论文及国家级论文多篇；培养硕士研究生多名

参考文献：

[1]Huang J et al. J Med Econ. 2017 May;20(5)_549-553.

[2]杜建平, 等. 心血管病学进展,2025,46(8):677-681.

[3]Hulot JS et al. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[4]M Senni, et al. ESC-HFA 2025.

[5]Wang Y,et al. 2025 Jul 4;104(27):e43131.

[6]Armstrong PW,et al. JACC Heart Fail. 2018;6(2):96-104.

[7]Armstrong PW,et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[8]Zannad F,et al.Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1351-1362.

[9]中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志,2024,52 : 235-275.

[10]Van Essen BJ, 2025 Aug 30:S0735-1097(25)07572-2.

[11]Butler J, et al.Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1341-1350.

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