宁波通报“患儿手术后离世”事件，院方存在8个问题三大教训

作者：朱方清

据央视新闻报道，2025年11月14日晚，患儿许某某在宁波大学附属妇女儿童医院接受心脏手术后不幸离世。12月14日，宁波市卫健委通报调查组调查进展。

调查组认为，医疗团队对手术风险评估不足、手术操作存在过失、术中出现突发情况未及时告知、术后监护处置有缺陷，具体医疗过错及其责任程度需在医疗事故技术鉴定等完成后予以明确；

医院存在医疗质量安全制度落实不到位、风险防范能力不足、应急处置不力、人文关怀缺乏等问题。

根据调查中发现的问题，宁波市卫健委责成妇儿医院作出深刻检查，同时决定：

给予妇儿医院党委书记警告处分、院长记大过处分；

给予分管副院长免职处理；

妇儿医院免去主刀医师外二科（心胸）主任职务、暂停其诊疗活动；

免去麻醉医师的科主任职务、暂停其诊疗活动；

暂停儿童重症监护病房主管医师诊疗活动。

接下来，将根据医疗事故技术鉴定结果对相关人员依法依规严肃处理。

应该说，宁波方面对此起事件的调查处理是严肃认真的，尤其对问题的分析和对责任人的初步处理都比较严谨到位，值得肯定。

尤其是从医疗团队和医院两个层面梳理出的8个问题，即“手术风险评估不足、手术操作存在过失、术中突发情况未及时告知、术后监护处置有缺陷”；“制度落实不到位、风险防范能力不足、应急处置不力、人文关怀缺乏”等，可以说把导致此起责任事故和悲剧的直接原因与深层次表现，都交代得一清二楚。

综合来看，这些问题无不让人触目惊心，说明该院确有痛定思痛、从全方位彻底整改的必要。

随着这起医疗事故技术鉴定结果最终出笼，以及结合属地公安机关和法院已分别受理患儿家属报案与提请的诉讼，相信官方还会根据相关鉴定与裁决结果，对涉事医院及相关人员依法依规作出后续处理。

然而悲剧已经酿成，留给当事患者亲人的巨大悲痛更无可挽回。

那么，从事件发生以来媒体披露的若干事实情节，涉事医院势必至少需要吸取以下三个方面的深刻教训：

第一、医生职业素养必须坚守，对待手术绝不可丝毫掉以轻心。

虽然通报显示，主刀医师陈某贤毕业于儿科医学专业，被聘为小儿外科学主任医师已11年，具备开展本次手术的资质。但患儿出生前四个月儿保检查一直正常，且体检评价都是“发育良好”。直至查出心脏存在两处房间隔缺损，陈医生表示这在早产儿中并不少见，有些会自愈，有些需要干预。遂作出判断：符合手术指征，必须尽快手术，否则可能影响孩子发育，严重者或导致脑瘫。并且表示该手术是“入门级”“成功率极高”。

但为什么预判三个小时的“入门级”手术却做了七个多小时，是否患儿的手术难度已经超出了主刀医生的能力范围。

尤其是“不手术恐致脑瘫”的判断，是否存在诱导家属进行手术，也需要进一步调查与鉴定。

也就是说，从术前的判断，术后患儿离世，手术时间翻番以及与患儿家属沟通等情况来看，主刀医生有没有轻视手术潜在风险、急功近利或急于求成的状况，有没有为了手术而手术的倾向，医院方面都需要结合此起惨痛教训进行深入排查，严肃整改。

第二、必须完善手术风险专业评估机制，亡羊补牢，堵塞漏洞。

一项手术该不该做，如何做，有没有风险，有多大风险，中途出现意外情况怎么处置，这些都需要医疗团队进行全面深入、客观理性的评估，并形成科学可行的预案；而非由主刀医生一人说了算，更不是家属签一个字就算万事大吉了。

而从此次事故以及调查结论来看，该院在手术风险评估方面存在明显的“软肋”，甚至缺少可行必备的全过程风险评估与应急机制，不然，为何会出现认定手术是“入门级”、手术时间翻番等不可思议的问题呢？

由此导致医疗团队面对突发状况束手无策，遇到问题不能通过应急反应化解风险，最终导致患儿离世，其教训不可谓不深刻。

第三，医院管理效能松弛，必然给医疗安全埋下隐患。

手术风险评估不足、手术操作存在过失、出现问题不及时报告、术后监护处置也有缺陷，等于术前、术中、术后皆处在松弛状态，又怎能严防和杜绝医疗事故的发生！

通报直指涉事医院存在医疗质量安全制度落实不到位、风险防范能力不足、应急处置不力、人文关怀缺乏等问题。说明该院日常规章制度、医疗规范程序尤其医疗事故风险防控的“笼子”扎得不牢，其综合教训是非常深刻的。

这也意味着，在一起医疗事故技术鉴定和最终责任认定及处理过程中，需要全方位分析，系统性评判，而不能只满足于责任事故本身。

因为，对任何一起医疗事故的处理，不应就事论事，而要举一反三。

只有对各方面存在的问题进行深入剖析，找出症结并吸取深刻教训，彻底进行根治，

才能消除各种隐患，避免悲剧重演。