病例讨论 | 胸腹腔镜下食道癌根治手术麻醉1例

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病历摘要

基本信息：男，56岁，身高170cm，体重62kg。

就诊原因：确诊胸中段食管鳞癌（cT3N1M0 Ⅲ期）2月余，完成2周期新辅助治疗（紫杉醇+奈达铂+卡瑞利珠单抗）后6周，为行手术入院

核心病史：初始因进食哽咽1月余就诊，胃镜示食管27~32cm处鳞状细胞癌，伴胃小弯侧、腹膜后/腹腔淋巴结肿大；既往有阑尾手术史，伴慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、支气管炎、肺气肿、肺大疱、甲状腺结节、腔隙性脑梗死、脑萎缩，无烟酒及过敏史

入院情况：生命体征稳定（T36.2℃，P69次/分，R17次/分，BP154/87mmHg），精神体力可

术前关键检查：

• 心脏：心脏彩超提示左室舒张功能减低

• 腹部：上腹部CT示腹腔/腹膜后淋巴结较新辅助治疗前缩小，双肺气肿

• 头部：头颅CT提示腔隙性脑梗死、脑萎缩

• 消化道：胃镜复查确认食管鳞癌病灶，伴胃窦炎症

诊疗计划：拟行胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术。

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患者拟行右胸-上腹部-左颈部三切口（McKeown术式）手术，麻醉期间需考虑的事项有哪些？

1. 麻醉方式选择：McKeown术式手术时间长、创伤大，推荐全身麻醉联合连续硬膜外麻醉，术后行硬膜外镇痛，以维持术中血流动力学稳定、术后有效镇痛，减少肺部并发症。

2. 气道管理：需放置37F双腔支气管导管或封堵器，术中行右侧肺萎陷以暴露术野；采取保护性单肺通气策略，维持良好氧合；适当时给予非通气侧肺5cmH₂O的CPAP进行肺保护。

3. 监测强化：开胸手术对循环呼吸干扰大，除常规心电图、无创血压、SpO₂、ETCO₂外，需加行有创动脉压、中心静脉压监测。

4. 内环境维护：采用目标导向液体治疗，术中间断检测血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡；低灌注导致血液乳酸值增高时，需在补充全身血容量基础上适时提高灌注压，改善微循环。

5. 体温与苏醒管理：手术涉及多范围切口，易发生低体温，术后苏醒期易躁动，需做好保温、苏醒期良好镇痛，防止躁动。

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手术过程

1. 手术时间：08:47开始，15:23结束，时长约6.6小时。

2. 手术方式：胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术（具体操作包括：胸腔镜纵隔淋巴结清扫、胸腔镜下胸膜粘连松解、食管部分切除、胸腔闭式引流；腹腔镜腹膜粘连松解、胃部分切除；胃-颈部食管吻合、鼻空肠营养管置入等）。

3. 手术操作要点：

☆胸部：经右胸做切口，游离胸段食管、清扫淋巴结，处理奇静脉等组织；

☆腹部：脐旁及上腹做腹腔镜切口，游离胃、切断胃左动静脉，制作管状胃；

☆颈部：左颈切口游离颈段食管，将管状胃提至左颈与食管吻合；

4. 术后处理：放置引流管、营养管，缝合切口等。

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食管癌根治术实施硬膜外阻滞时需注意什么问题？术中如何维持平稳的血流动力学？术中低血压时怎样选择血管活性药物？

1. 硬膜外阻滞的容量管理：食管癌患者术前常因进食梗阻、消瘦等存在血容量不足，硬膜外阻滞可致外周血管扩张，易引发低血压；需补充全身血容量，保证器官/组织有效灌注，避免影响吻合口血供。

2. 硬膜外阻滞的优势与用药规范：硬膜外阻滞可减少食管胃吻合口瘘的发生、改善吻合口区域微循环，但单次局麻药剂量过大/过快会导致血压下降，影响吻合口血流；予麻黄碱可恢复胃血流，需维持充足血容量、合理调整局麻药剂量。

3.不同血管活性药物对吻合口血供影响不同：

☆去甲肾上腺素可导致吻合区域/远端低灌注；

☆硬膜外阻滞致低血压时，小剂量麻黄碱可恢复吻合口远端血流；

☆体循环严重低血压会削弱胃组织灌注，应避免此类情况发生；

☆正常血容量时，短时去氧肾上腺素/麻黄碱对吻合口瘘无显著影响；低血容量时需避免频繁使用血管收缩药物。

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该患者术中怎样实施液体管理？

1. 原则：限制性液体治疗有助于减少术后肺部并发症，但需建立在满足器官/组织灌注的基础上。

2. 策略：基于目标导向的液体管理，个体化优化血流动力学参数：通过优化每搏量变异度（SVV）等动态指标指导输液，避免液体过量，尤其应严格控制晶体液输入。

3. 控制液体总量及输注速度：术中总液体摄入量建议维持在3~ 10 ml/kg/h，其中维持性液体以 2~3 ml/kg/h 为宜，并及时补充失血量；

4. 合理应用血管活性药物：可持续静脉输注去甲肾上腺素以维持血管张力，推荐剂量不超过 0.05 μg/kg/min。

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患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，麻醉管理需注意哪些问题？

1. 麻醉基本策略：同开刀食管癌手术。

2. 二氧化碳相关病理生理变化：胸腔镜下CO₂气胸压力常设为8~10cmH₂O，可致肺顺应性降低、气道压增高；胸腔内压增高会阻碍腔静脉回流，使中心静脉压升高，术前右心功能异常者可出现血压下降，需予血管活性药物支持，不耐受时需减小胸腔内压力。

3. 单肺通气方式选择：选择支气管封堵器实施单肺通气，可减少导管对气管隆突的机械刺激，间接降低隆突区域的损伤风险。

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如何预防食管癌手术术后肺部并发症？

肺部并发症是食管癌术后常见并发症，也是术后死亡的最主要原因。影响因素包括：患者因素（年龄、体能、肺功能）+围术期因素（手术时间、单肺通气时间、液体管理、吻合口瘘）主要通过以下措施预防:

1. 术前戒烟：吸烟史患者需术前戒烟（术前8周开始戒烟可使并发症发生率降半）；肺部疾病/并发症高危者应延长戒烟时间，即便术前即刻戒烟也应鼓励，不可因吸烟暂停/延迟手术。

2. 保护性肺通气策略（单肺通气期）：潮气量4~6ml/kg；PEEP 3~5cmH₂O；吸气平台压≤25cmH₂O；峰压≤35cmH₂O；配合手法肺复张。

3. 气道管理：及时吸净气道/口腔分泌物，防止反流误吸。

4. 术后镇痛：采用连续硬膜外镇痛，减少术后肺部并发症。

5. 药物辅助：静脉输注利多卡因、乌司他丁等，减轻围术期全身炎症反应。

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知识扩展：术后严重并发症之气管食管瘘

1. 临床特点：食管癌术后严重并发症，发生率0.87%，病死率42.86%；常致严重吸入性肺炎、呼吸衰竭。

2. 发生风险：右胸径路发生气管食管瘘的比例较高， 原因在于重建的消化道覆盖了气管/支气管膜部，形成了局部密闭空间(右胸三切口食管床术式关闭上纵隔胸膜)，在其中发生消化道瘘，易形成局部脓肿而不入胸腔；胸骨后径路不易发生消化道气管瘘，是由于此术式阻隔了重建的消化道和气管。

3. 治疗策略：

☆立即禁食、胃肠减压，据病情选择治疗方式；

☆瘘口＜1cm、症状较轻者，禁食+胃肠引流控制吸入性肺炎后，可保守治疗；

☆症状轻无窒息但保守治疗后仍全身中毒者，可行支架植入（创伤小，但瘘口位于隆突及以下支气管者无法植入，易致支架移位、无法消除感染源）；

☆病情危重伴窒息、瘘口＞1cm、无法放支架者，手术是唯一方法；

☆预防关键：术中维持良好体循环灌注压，改善吻合口区域/远端胃的血供。