百尺甘头｜主委在线——安勇教授专访：聚焦肝衰竭诊治瓶颈与科研前沿，探索生命“桥梁”的延伸之路

【百尺甘头】作为正大天晴中央医学中心打造的肝病领域学术品牌，旗下“主委在线”栏目全新升级。该栏目聚焦肝病诊疗前沿热点，特邀权威专家进行深度对话，分享最新研究进展与临床实践经验，致力于构建一个融合学术高度与实践价值的专业交流平台。本期主委在线——专访山东第一医科大学第一附属医院感染科主任安勇教授：聚焦肝衰竭诊治瓶颈与科研前沿：探索生命“桥梁”的延伸之路。

Q1：肝衰竭特别是慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure ,ACLF），其核心病理生理过程被认为是“系统性炎症”与“免疫麻痹”并存，在临床实践中，您认为该如何动态评估患者所处的免疫状态阶段？这种评估对于指导抗炎或免疫刺激治疗有何潜在意义？

安勇教授：

慢加急性肝衰竭的免疫病理生理是一个动态的、两极化的过程：早期往往是失控的“炎症风暴”，导致多器官功能衰竭；而后期则可能陷入“免疫麻痹”，导致感染风险急剧增加，成为患者死亡的主要诱因[1]。因此，动态评估是核心挑战，也是精准治疗的前提。临床决策依赖于一系列组合指标：

1.炎症指标：除常规的C-反应蛋白、降钙素原外，更需要关注白细胞计数与分类的变化。例如，从早期的高白细胞升高、中性粒细胞增多，到后期的白细胞减少、淋巴细胞显著降低，往往提示免疫状态的转变；

2.免疫功能指标：流式细胞术检测CD4+/CD8+ T淋巴细胞、自然杀伤细胞计数及功能以及单核细胞人白细胞DR抗原的表达率，是评估细胞免疫功能的金标准。人类白细胞抗原-DR表达率持续低下是“免疫麻痹”的明确标志；

3.临床事件驱动：反复发生的、难以控制的继发感染是“免疫麻痹”较为最直接的临床证据。

这种评估的潜在意义是革命性的，它意味着未来的治疗可能从“一刀切”转向“免疫调控”。在“炎症风暴”期，可以审慎地探索性地选择抗炎药物（如靶向IL-1、IL-6等特定通路的抑制剂），而非广谱的糖皮质激素，以避免加重后期的免疫抑制[1]。而在“免疫麻痹”期，则可以考虑使用干扰素-γ、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等免疫刺激剂来“唤醒”免疫系统，对抗感染。目前这些治疗方案大多处于临床研究阶段[2]，但也指明了清晰的未来的方向。

Q2：在肝衰竭的内科综合治疗中，除了病因治疗，针对“肠-肝轴”的微生态调节治疗近年来备受关注。您如何看待肠道菌群紊乱在肝衰竭进展中的作用？

安勇教授：

“肠-肝轴”不是一个新概念，但在肝衰竭领域，对其重要性的认识正在持续加深。肝脏作为门静脉系统的第一道防线，当其功能衰竭时，肠道菌群紊乱、肠道屏障功能受损会导致肠道细菌及毒性产物发生易位，通过门静脉进入体循环，持续触发并加剧全身性炎症反应，形成恶性循环[3]。因此，针对“肠-肝轴”的干预是肝衰竭综合治疗的基石之一。

Q3：人工肝支持系统是肝衰竭治疗的关键“桥梁”。当前不同人工肝模式在清除毒素谱上各有侧重，您认为应如何基于患者的“毒素谱特征”进行精准选择和组合，以实现“个体化净化的目标”？

安勇教授：

对于肝衰竭患者实现“个体化净化”是人工肝技术发展的必然趋势[4]。这要求我们从“看病情”深入到“看毒素”。

1）首先，需要对肝衰竭的“毒素谱”进行分层：①水溶性小分子毒素：如氨、γ-氨基丁酸，肝性脑病密切相关；②蛋白结合毒素：如胆红素、胆汁酸、炎症因子等。这类毒素分子量大，与白蛋白结合率高，是导致黄疸、瘙痒和炎症风暴的主因；③大分子物质/免疫复合物：与免疫紊乱有关。

2）其次，根据毒素谱匹配技术：①以蛋白结合毒素为主：应优先选择具有强大吸附能力的模式，如双重血浆分子吸附系统（Double Plasma Molecular Adsorption System,DPMAS)，对胆红素、胆汁酸有高选择性吸附能力；②合并严重凝血障碍/需快速稳定内环境：血浆置换是首选，可同时补充凝血因子、白蛋白，并广谱清除大分子物质；③以高血氨为突出表现：连续性血液滤过或血浆透析滤过联合内毒素吸附及血浆置换技术(Plasma Diafiltration with Endotoxin Removal and Plasma Filtration，PD-ER/PF)等模式对水溶性小分子的清除效率更高；④病情复杂者：常采用“组合拳”，例如“血浆置换(Plasma Exchange,PE) + DPMAS”串联，先用PE稳定大局并补充有益物质，再用DPMAS进行深度吸附；或“PD-ER/PF + 吸附”以兼顾不同分子量毒素的清除。

未来的方向是建立肝衰竭毒素谱的快速检测平台，将胆红素、胆汁酸、血氨、炎症因子等量化，形成“毒素画像”，从而像抗生素药敏试验一样，为患者“量身定制”人工肝治疗方案。

Q4：展望未来，除了肝移植和人工肝，您认为在肝衰竭药物治疗领域，较为有潜力的新靶点或研究方向是什么？

安勇教授：

肝衰竭药物治疗领域有潜力的方向集中在 “再生”与“调控”两个层面。

1）肝再生促进剂：这是终极目标之一。肝细胞生长因子、成纤维细胞生长因子21等信号通路是研究的重点。如何安全、有效地刺激残存肝细胞进入增殖周期，同时避免癌变风险，是核心挑战。

2）精准免疫调控剂：正如第一个问题所讨论的，开发能够精准干预特定炎症通路（如IL-1β, IL-6, NLRP3炎症小体）的抗体或小分子药物，以及在适当时机使用的免疫刺激剂，将是短期内更可能取得突破的领域。

3）细胞疗法：间充质干细胞因其免疫调节和促进组织修复的双重功能，仍是研究热点。其重点在于明确最佳细胞来源、输注时机和长期应用的安全性。

❖专家介绍❖

安勇

山东第一医科大学第一附属医院

感染性疾病科主任兼肝病科主任

山东第一医科大学第一附属医院 主任医师

感染性疾病科主任兼肝病科主任
山东第一医科大学传染病学系副主任
中国医师协会感染科医师分会第五届委员会常务委员
中国医师协会中西医结合医师分会全国肝病专家委员会委员
山东省医师协会感染科医师分会主任委员
山东省医学会肝病学分会副主任委员兼肝病及相关感染学组组长
山东省医学会感染病学分会副主任委员兼肝衰竭与人工肝学组组长
山东中医药学会肝病专业委员会副主任委员
山东省中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员
山东省医药教育协会肝病专业委员会副主任委员

参考文献

[1]Chen EQ, Shimakami T, Fan YC, Angeli P. Acute-on-Chronic Liver Failure: From Basic Research to Clinical Applications. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018 Oct 8;2018:5029789.

[2]左静,范玉琛.乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭免疫损伤机制研究进展[J].内科急危重症杂志,2024,30(03):193-199.

[3]时克,张群,王宪波,等.肠道菌群及其代谢物在慢加急性肝衰竭发生发展中的作用[J].临床肝胆病杂志,2025,41(03):568-573.

[4]郭利民. 肝衰竭人工肝治疗的个体化选择 [J] . 中华临床感染病杂志, 2017, 10(2) : 113-118.

指导专家：安勇教授 编辑：清e

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