核磁共振报告中首次标注肿瘤侵犯“分类分型”！精准影像诊断报告助力直肠癌精准治疗

近日，程先生因大便次数增多且伴有多个月的便血症状，来到复旦大学附属肿瘤医院（浦东院区）就诊。今日，他拿到自己直肠核磁共振报告单。报告中不仅标注直肠系膜筋膜的性质，更对其侵犯周围组织的情况首次 “分类分型”，这也是医学创新成果应用肿瘤影像诊断，改变当前MRF阳性患者“统一”强力治疗的策略，助力建立局部晚期直肠癌个体化精准治疗体系。相关研究成果发表在国际放射诊断学顶刊《Radiology》。美国梅奥医学院Natally Horvat教授和纪念斯隆凯特琳癌症中心Tae-Hyung Kim教授在同期述评中给予高度评价。 这种癌转移风险高，预后千差万别

程先生是一位局部晚期的直肠癌患者，且病灶位置距离肛门仅有3.1CM。“如何让患者既能保留肛门，减少复发转移风险，又能获得根治机会，是我们临床医生给予患者精准治疗方案的主要目标。”复旦大学附属肿瘤医院大肠癌多学科团队专家组成员、放射治疗中心副主任夏凡教授说，“通过这份标注有肿瘤侵犯类型和范围的核磁共振报告，详细了解到患者直肠系膜筋膜是阳性，并且是一种癌结节侵犯的情况，转移风险较高，因此需要选择更强劲的治疗方案。

局部晚期直肠癌患者普遍存在直肠系膜筋膜阳性的情况，占比约为30-60%。直肠癌治疗中一个关键判断标准叫“MRF阳性”，临床上认为预后不良、极易在短期内出现复发或者远处转移，临床医生会给予统一的强力治疗策略。

夏凡教授指出，

临床实践发现，接受了同样的治疗方案，有些MRF阳性患者预后较好，有些则在较短时间内出现转移，甚至死亡。

为何治疗效果和生存期存在如此显著差异？是否MRF阳性存在异质性的情况？复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科主任童彤教授领衔团队针对这一科学问题展开研究。

给予肿瘤侵犯"分类分型"，找到预后不良的“元凶”

直肠系膜筋膜就像直肠周围的一圈“护城墙”。童彤教授做了一个生动的解释：“如果患者体内癌细胞突破了这道‘城墙’，在核磁共振检查中就会被诊断为MRF阳性。但是医生们在临床中发现，同样是‘护城墙’被损坏，个体疗效和治疗结局有显著差异，要想解释清楚这个问题，我们认为需要明确两个事情：第一是‘护城墙’是怎么被损坏的；第二是‘护城墙’是被谁突破的。”

童彤的团队研究就像给“毁墙事件”做详细调查。该研究通过纳入2009年至2023年间三家医疗中心的959例局部晚期直肠癌患者，首次系统比较四种不同MRF阳性侵犯情况的预后价值。

童彤教授团队把突破、损坏“护城墙”的情况分成了四种类型，通过精细化地给肿瘤侵犯直肠膜筋膜“分类分型”，旨在找到不同患者预后差异的关键。

结果显示，四种不同类型的MRF阳性患者预后存在显著差异。血管里的癌细胞“渗透”墙（壁外血管侵犯MRF/MRF:EMVI+）、癌结节“顶破”墙（癌结节侵犯MRF/MRF:TD+） 是两类极高危亚型，当癌结节“顶破”墙（MRF:TD+）时，患者的中位无病生存期（DFS）呈断崖式下跌，仅为 18 个月，显著劣于未受 TD 侵犯的 MRF 阳性患者（99 个月）；同样，当血管里的癌细胞“渗透”墙（MRF:EMVI+）时，患者中位 DFS 仅为 39 个月，也不及对照组（99 个月）的一半。经过多因素分析后进一步证实血管里的癌细胞“渗透”墙（MRF:EMVI+）、癌结节“顶破”墙（MRF:TD+）是导致 MRF阳性患者预后不良的“元凶”。相比之下，同属 MRF 阳性的“肿瘤直接侵犯（MRF:Tumor+）”和“淋巴结转移侵犯（MRF:LNM+）”患者，其生存数据并没有表现出明显的劣势；分析提示这两类亚型并不是导致该群体生存期大幅缩短的核心因素。

童彤教授进一步解释说，本研究同时揭示了由肠壁外血管侵犯直肠系膜筋膜的MRF阳性患者存在肿瘤突变负荷较低、CD3+/CD8+T细胞浸润减少的免疫微环境特征，而由癌结节侵犯的MRF阳性患者则表现出Ki-67表达升高，提示肿瘤增殖活跃。“这些重要发现，为进一步找到MRF阳性患者预后差异，提供重要的生物学依据。”童彤教授说。

避免“统一”的治疗方案，助力直肠癌患者精准治疗

“这项研究对临床最大价值，是将直肠癌MRF阳性诊断从‘有无侵犯’推进到‘谁在侵犯’的新层次。”夏凡教授说，过去我们因MRF阳性直肠癌患者对所有患者采取“宁严勿松”的治疗策略，现在有了影像层面的精准分型后，能够更科学地识别出真正高危人群，避免低危患者承受不必要的治疗毒副反应，实现治疗方案能够“精准化”和“个体化”。

未来，当核磁诊断中的MRF阳性是癌结节或壁外血管侵犯型导致的高风险患者，医生会接受更积极的、强有力的综合治疗，比如放化疗联合免疫治疗，并加强术后随访，及时发现转移复发迹象。但对于MRF阳性的类型是肿瘤直接侵犯或者淋巴结转移导致的低风险患者，可以适当减轻治疗强度，避免过度治疗带来的毒副作用，提高生活质量。

“中国方案”引领诊疗变革

美国梅奥医学院Natally Horvat教授和纪念斯隆凯特琳癌症中心Tae-Hyung Kim教授在同期述评中给予高度评价：“这项研究的重要贡献在于挑战了当前将MRF阳性患者视为统一实体的临床实践。通过精细分层MRF亚型及其相关风险，增进了我们对这一领域的理解。”

专家特别指出：“该研究的多中心验证设计确保了结果的可靠性和普适性，特别是三家医院得出的一致性结果，进一步说明结论可靠、能获推广，显示了研究结果的稳健性。”此外，专家还赞赏该研究不仅分析孤立特征，还评估了临床相关的组合情况，通过解决这些常见且具有挑战性的临床场景，提供了反映日常放射学和肿瘤学实践的实用见解。

“此项研究不仅为直肠癌的精准治疗提供了重要科学依据，也彰显了中国学者在国际放射学领域的研究实力，为推动全球直肠癌诊疗水平的提升作出了重要贡献。” 童彤教授说，“未来研究将进一步深入探索基于影像的精准分型的治疗策略优化研究，最终使更多患者受益于个体化精准医疗。”