实现医保商保双向奔赴

（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

□彭远汉 聂宗华

12月7日，国家医保局、人力资源社会保障部印发了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》《商业健康保险创新药品目录》（2025年）（以下简称“双目录”），旨在不断提高参保人员用药保障水平，支持创新药高质量发展。有鉴于此，对社会医疗保险和商业健康保险机构提出了新的更高要求。

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险以及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等文件要求，“双目录”提出，积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。

作为首版医保“双目录”，此次基本医保目录及商保创新药目录均有不少亮点。其中，基本医保目录成功新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。同时纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品。商保创新药目录方面，共有19种药品成功纳入，既有基本医保目录陪跑多年的CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。此次“双目录”的协同发布，更有助于满足人民群众多元化、多层次用药需求，破解高值创新药的可及性难题。

当务之急，社会医疗保险和商业健康保险机构要实现双向奔赴，积极开展社会医保、工伤保险与商业保险“一站式”结算，做好有效落地、有效服务、有效衔接、有效保障，切实提高参保人员的保障水平。各级医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议。各级商业健康保险机构要跟进服务，有所作为，相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。

一是要切实做好有效落地。各级社会医疗保险部门要严格执行新版药品目录，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类等内容；严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付；及时更新信息系统和数据库，将新增的医保目录药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，加强费用审核和基金监管。各级商业健康保险机构要认识到基本医保目录新增药品中一类创新药较多，体现了国家对创新药的高度重视和支持，反映了医保部门积极推动创新药可及性的决心。

二是要切实做好有效服务。各级社会医疗保险部门要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》要求，做好医疗机构和零售药店终端价格监测，提升谈判药品“双通道”工作管理的规范化、精细化水平；及时更新本省纳入“双通道”和单独支付的谈判药品范围，与新版药品目录同步实施；同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。各级商业健康保险机构要随着医保目录调整机制的不断优化，如建立每年一调的动态调整机制，缩短新药从获批上市到纳入医保目录的时间，使得更多创新药能够及时进入医保，更多满足临床需求。

三是要切实做好有效衔接。各级社会医疗保险部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用；支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担；严格落实《支持创新药高质量发展的若干措施》各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作，参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。各级商业健康保险机构要充分体现基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，商保具有更强的风险承受能力和个性化保障特点，为高值创新药提供支付支持。

四是要切实做好有效保障。各级社会医疗保险和商业健康保险机构在实施“双目录”过程中，谈判药品挂网价格不得高于新版药品目录确定的支付标准，谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，挂网价格不得高于新版药品目录确定的支付标准。尤其是要及时做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，特别是遇有目录品种界定、说明书或支付范围理解等方面的问题，及时向有关部门反馈的同时，回应患者和社会关切，营造各方面理解、支持药品目录落地的良好氛围。各级商业健康保险机构要随着更多新药进入目录，临床用药水平将得到稳步提升，充分发挥健康保险的特殊作用，有效提振医药行业加大研发创新的信心，促使人民群众的医疗和工伤救治更有保障。

（作者单位：中国人民财产保险景德镇市分公司）