关乎13亿人！现场直击最新医保药品目录解读会：“双目录”背后有这四大细节⋯⋯

“哇，那么多人？”

12月9日早上8点40分，北京新动力金融科技中心二楼已排起蜿蜒长队。上百名参会者冒着寒意赶来，只为参加国家医保局召开的2025年医保药品目录解读会（简称“解读会”）。当晚，“国家医保局”视频号的解读会，吸引了超23万人线上收看。

报名成功的参会者，在会场外排队等候入场 图片来源：每经记者 林姿辰 摄

解读会现场 图片来源：每经记者 林姿辰 摄

作为中国13亿参保人的“看病钱”“救命钱”，超3万亿元规模的基本医保基金流向，与每年发布的《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（国家医保目录）直接关联，而今年更特别——12月7日，国家医保局同步发布了首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（商保创新药目录）。

12月9日，《每日经济新闻》记者在解读会现场全程直击，发现参会者包括企业代表、医院药师、保险人士和患者组织多个群体。无论是开场前参会者热议入保药品，还是散场后专家与参会者围站热烈讨论，都透露出一个信号：连续8年的医保目录调整，并未陷入循规蹈矩，而是凭借持续创新，让业内从最初的好奇，变为争相参与、深挖细节。

细节一：游戏规则仍未被完全理解，“续约必降价”是误读

2020年7月，国家医保局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，确定了《基本医疗保险药品目录》“原则上每年调整一次”的动态调整机制，截至目前已有5个年头。

作为国家医保局医药管理司司长，黄心宇是这一工作的亲历者，也是本次解读会的主讲人之一。据他介绍，今年基本医保目录新增的114个药品中，111种是5年内上市的新药，50种为1类新药，无论是比例还是数量都创历年新高。

目前，国家医保目录的调整工作流程已经非常清晰。一般来说，6到7月是准备阶段，确立目录调整的具体规则；7月是申报阶段，各家企业自主申报；8到9月是评审阶段，专家联合评审确定入围谈判阶段的药品名单；备受关注的谈判环节发生在9月到11月，最终结果将于11到12月公布。

黄心宇解读申报阶段形式审查申报条件 图片来源：每经记者 林姿辰 摄

但企业是否都摸清了游戏规则？数据显示，2025年共有535个药品通过形式审查，85%的通过率较去年提高7个百分点，但仍有企业误读申报条件，在第一关折戟，主要有四种情况：

一是部分企业将自身新获批仿制药误判为“五年内新药”，实则其通用名原研药此前已上市销售，不符合申报要求；

二是不同厂家同通用名药品的适应证属初始获批时的固有差异，企业未提供说明书变更批件，却主张“五年内说明书变更”，不予认可；

三是部分药品按目录外罕见病用药申报，但说明书未明确记载对应罕见病适应证，无法认定；

四是常规目录内药品未发生说明书及适应证变更，仅意图调整原有限制范围，不符合申报途径要求。

黄心宇还特别澄清了外界关于“医保谈判的药每两年都要降价”“新增适应证都要降价”的误解。据其介绍，今年共有178种目录内谈判药品进行续约，其中只有30种药品重谈续约，平均降价13.8%，其中13种药品同步新增适应证；在148种建议续约药品中，仅有15种降价续约，平均降幅8.4%。

细节二：商保创新药由两组专家把关，“适保性”很重要

自国家医保局2018年成立以来，调整国家医保目录已是每年的常态化工作，但发布商保创新药目录，却是头一次。

从具体流程看，该目录的制定同样经历申报、评审、价格协商、结果公布四大环节。在评审阶段，基本医保药品目录和商保创新药目录的评审同步进行，但后者专门增加了复评环节，临床、药学、医保等专家开展联合评审之后的结果，需要再提交给商保专家组进行复审。

“商保专家组认为某些药不适合纳入，他们可以否决。”黄心宇告诉《每日经济新闻》记者，有些药品医保专家认为可以研究，但最后被商保专家否决的原因与“适保性”有关——“有一些药虽然基本医保觉得有价值，但是对保险公司来讲，他们觉得管理难度非常大”。

司美格鲁肽是个典型案例。2021年，这款GLP-1类新药被纳入基本医保目录，可用于成人2型糖尿病患者的血糖控制，但之后获批的减重适应证并未纳入医保。在商保专家看来，如果没有专门用于减重的保险产品，这款药的保险风险很难控制。

一方面，健康人群可能因单纯想减重而投保，导致投保群体泛化；另一方面，部分人只需花费少量保费，通过投保获取药物便“稳赚不赔”，甚至存在倒卖空间，进一步加剧风险不可控性。所以，基于多重因素的考量，这款热门药物最终未被纳入商保创新药目录。

记者还注意到，国家医保局8月发布的初步形式审查名单显示，多款药品同时申报了基本医疗目录和商保创新药目录，但从结果看，没有药品同时出现在这两个名单上。

“专家评审中发现，每个药品的定位其实还是相对清晰的。”黄心宇表示，纳入商保创新药目录的药品具有四大特征，其中之一就是无法被基本医保目录替代，这些新机制、新靶点药品与基本医保目录错位发展、互为补充。

细节三：过去的商保习惯跟随医保，未来的“更新”面临挑战

关于商保创新药目录落地，黄心宇提出了三点考虑，一是用好用足“三除外”政策，推动药品入院；二是不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司，并传导至患者以及创新药行业；三是鼓励商业健康保险设计针对商保创新药目录的产品。

而在外界看来，由地方政府部门指导、商业保险公司承保的惠民保，被视作最可能率先衔接商保创新药目录的商保产品。比如，在北京2026年版惠民保中，阿尔茨海默病治疗用药仑卡奈单抗注射液就已经被当地新增纳入特药目录。

但是，能做到这点的城市惠民保产品还很少。北京市医疗保障局副局长颜冰表示，针对当前商保的发展情况，相关部门已开展专项研究，发现了三个主要问题：与医疗机构对接不够紧密，理赔效率偏低且不够便捷，产品设计的覆盖面不足。

“很多保险产品，它覆盖的内容和基本医疗保险目录基本重合，基本医疗保险能报，商保也报；基本医疗保险不报，商保也不报。就是说，对于真正的创新药械（无法覆盖）。”颜冰说。

针对商保创新药目录的落地，浙江省医疗保障研究会副会长王平洋也提出，要重视三大问题，首要的是“定价”。

记者注意到，今年6月30日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发了《支持创新药高质量发展若干措施》，对商保创新药目录内药品给予“三除外”支持，不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

“在落地过程中，医院可能已经消除了高价因素的顾虑，导致药品使用量增加，那么商业保险公司就要加强理赔数据管理，加强精算定价，防止测算不准，影响产品的可持续性。”王平洋还表示，商保产品的周期对接也值得重视。与基本医疗保险从每年的1月1日起开始执行不同，商保产品普遍没有固定的周期，而是基于协议执行。对于商保创新药目录里的药品，有些产品无法在现行周期中纳入，“在新的周期才有可能把它纳进去”。

而且，王平洋认为保险公司和医药企业的对接力度还有待加强，目前缺少统一、权威的对接平台，而随着商保创新工作落地，“可以说时间很紧，（内容）很复杂，这项工作也要引起保险公司和（医药）企业的重视”。

细节四：都说自己是“同类最佳”，还得靠“头对头”试验证明

支持真创新、真支持创新、支持差异化创新，是黄心宇在介绍小结中提供的工作主线，这对于医药企业日后的研发方向，也是一种指引。

但到底什么是差异化创新？

解读会上，专家回答现场参会者提问 图片来源：每经记者 林姿辰 摄

作为药品经济学专家，天津大学医学部药学院党委书记、教授吴晶表示，对差异化创新的支持，贯穿于测算的每一个细节之中。目前，国内医药领域存在同质化产品偏多的问题，以EGFR抑制剂为例，此前的基本医保目录已经纳入6个三代产品，今年仍有同类产品申报，“如果你不能去证明药品带来了额外的获益，那它就是同质化”。

另外，吴晶注意到，有许多企业在申报资料中表示，尽管自家的产品与竞品的作用机制、靶点相同，但化合物不同，是潜在的“best in class”（同类最佳）。对于这些说法，吴晶认为应该让证据说话，其中最可靠的就是头对头临床试验数据。

“如果没有头对头的临床试验，想证明自己是‘best in class’，是一件非常困难的事情。”吴晶坦言，当前不少肿瘤和罕见病用药多基于二期单臂试验数据上市，在进行价值比较时只能采用间接比较的方式，而通过间接比较来论证“同类最佳”非常困难。

值得一提的是，解读会现场，企业代表对药品在药物经济学测算中的“参照品”格外关注。去年11月，中国药科大学国际医药商学院院长常峰曾在课堂上提出，药物经济学评价是在讨论药品和参照品比，是不是更经济，由此引发了热烈的讨论，焦点之一就是如何选择合适的参照品。

对此，吴晶在解读会上给出了“多个坐标点”的答案。她表示，参照品选择并非局限于单一对象，而是需要在疾病治疗领域、作用靶点机制、适应证等多个维度，与多个相对坐标点进行比对验证，以此确保评价的全面性。

黄心宇的解释则更直白——如果不用这个药，临床上用什么来进行治疗？药企在做临床试验时，用哪个药做对照？“如果说确实是完全空白，（企业）也可以提出空白参照的建议。”

黄心宇还透露，国家医保局正着力研究完善参照药的遴选方法与程序，希望后续及时与业内各方开展互动沟通，提高参照药选择的科学性，增强行业的认可度。