男性不育症的4个验案

男性不育症通常是由一种或多种健康问题作用于生殖众多环节后所导致的病症。中医认为，无论何种致病因素、何种作用途径，最终都会通过影响“肾阳（天癸）—肾阴（肾精）—精室（精浆）—肾子（精子）—精窍”的男性生殖轴而导致不育。因此，笔者临床上治疗不育症的原则是以辨证论治为纲，注重调整脏腑阴阳。现将笔者近年来临证治疗不育症的典型案例介绍如下。

案一 阳痿伴不育症

吴某，男，36岁，职员，2019年11月22日首诊。诉婚后6年未育，近1~2年来，腰酸、乏力、尿频、性功能持续下降、情绪低落，曾自行服用桂附地黄丸等，尿频症状有所好转，但性功能未见改善。刻下：阳事不坚伴早泄，腰酸尿频，精神欠佳，烦闷忧虑。舌淡红而润，苔薄白，脉沉弦而尺弱。精液化验：数量＜2ml，活动力25%，A级精子12%，B级精子15%。此患者为阳痿伴不育症，辨证属肾阳不足、命门火衰，当治以温肾益精，壮阳起萎。

方予自拟九子生精方加味：枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，女贞子15g，沙苑子12g，车前子10g，五味子10g，蛇床子10g，韭菜子7g，红景天25g，生牡蛎30g，熟地黄20g，柴胡10g，香附10g。日1剂，水煎服，分2次服。二诊时上方微调，共服2个月。

2020年1月25日三诊：服药2个月后，阳事渐兴，精神状况有明显改善。继用九子生精方加淫羊藿15g、仙茅12g、巴戟天15g、山萸肉15g、露蜂房10g、鹿角片10g。四诊时上方微调，共服3个月。

4月26日五诊：治疗3个月后复查精液，数量2ml，活动力58%，A级精子28%，B级精子26%。六诊时前方微做加减，共服2个月余。

7月2日七诊：告性功能恢复正常，续予九子生精方加淫羊藿15g、仙茅12g、巴戟天15g、山萸肉15g、生牡蛎30g、熟地黄20g、柴胡10g。14剂，以巩固疗效。此时告知妻子已怀孕，后于2021年4月顺产一男婴，家人欣喜。

按 本例系阳痿伴不育症，乃因肾阳不足、命门火衰、肾精亏损而致也。笔者自拟九子生精方由枸杞子15g、菟丝子15g、覆盆子15g、女贞子15g、桑椹子15g、沙苑子12g、车前子12g、五味子10g、韭菜子10g组成，功效为补肾填精、温肾壮阳、生精增育，主要用于治疗男性少弱畸精子症以引起的不育，通过加减也可用治慢性前列腺炎、性功能障碍以及男女不孕不育等证属肾阳虚者。此方实系五子衍宗丸加女贞子、桑椹子、沙苑子、韭菜子而成。五子衍宗丸出自明代王肯堂《证治准绳》（一说为明代张时彻《摄生众妙方》），功专补肾填精、固精止泄，现代普遍将其作为治疗不孕不育的基础方。笔者所加用的女贞子专于补肝益肾、乌须明目；沙苑子又名沙苑蒺藜，补肾养肝、固精明目；桑椹子滋阴养血、补益肝肾、健脾和胃、乌发美容；韭菜子温肾壮阳、兼以燥湿。诸药合用，共奏补肾填精、温肾壮阳之功，可起到促进正常精子生长、改善少弱畸精子之作用。据药理研究，以上药物具有增强免疫功能、改善下丘脑—垂体—性腺轴功能、兴奋中枢神经等作用。

案二 前列腺炎继发不育症

许某，男，36岁，厨师，2023年9月9日初诊。诉结婚6年余未育，平素时有会阴部胀痛不适感，并伴尿道口“滴白”现象。经检查，患有前列腺炎，同时精子活力低、畸形精子多。自服不少“壮阳药物”，但始终不见成效。患者从事厨师职业多年，平时忧郁寡言，嗜酒，且形体较胖，皮肤油亮，此乃痰湿素盛之体；观其舌质淡胖、舌苔黄厚腻浊，脉细滑，辨证为脾虚湿盛、湿热蕴阻。痰凝不化，阻滞宗筋，故而不育。按照这一思路，首先治予清湿热、祛痰浊、疏宗筋。

方予三仁汤合平胃散加减：薏苡仁30g，杏仁10g，白蔻仁7g，法半夏10g，厚朴12g，苍术12g，茯苓20g，败酱草30g，车前草20g，虎杖20g，黄柏10g，萆薢15g，石菖蒲15g，香附12g，八月札12g。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。嘱有效再服14剂。

10月7日二诊：会阴部胀痛不适感伴“滴白”现象已消失。复查前列腺液：白细胞＜10个/高倍视野，卵磷脂小体（3+），且舌苔薄白腻，说明湿热已清，脾虚尚存，治予健脾化湿、佐以补肾。处方：生黄芪25g，薏苡仁30g，炒白术15g，白蔻仁7g，法半夏10g，厚朴12g，茯苓20g，淫羊藿15g，菟丝子12g，巴戟天15g，仙茅10g，露蜂房10g，香附12g。28剂，煎服法同前。

11月4日三诊：告性功能正常，全身情况转佳。前列腺液再次复查无异常。精液化验：数量＞2ml，活动力65%，A级精子22%，B级精子25%。调整用药，继以温肾助阳、填精助育为治。处方：炙黄芪30g，党参18g，炒白术15g，炒白芍15g，淫羊藿18g，菟丝子15g，巴戟天15g，覆盆子15g，仙茅10g，露蜂房10g，鹿角片10g，香附12g，牛膝15g，五味子9g。28剂，煎服法同前。

12月中旬，许某欣然来告，妻子已孕。2024年9月初，生下一子，全家喜悦。

按 本例为淋浊（前列腺炎）继发不育症。对于男子不育症，古代医家论述颇丰。《医述·女科原旨·求嗣》谓：“男不能生子者有六病……一精寒，二气衰，三精少，四痰多，五相火盛，六气郁。”对照本例患者，笔者认为其病因是六者有其五（除相火盛外）。其平素体胖为痰湿体质，脾虚生湿，郁阻日久，变生湿热，蕴滞下焦，故发淋浊；湿热浸淫精室，则损伤肾阳，影响肾精，故现精寒精少，从而发为不育。治疗上先从淋浊入手，湿热清利、痰浊化除后，方可补益脾肾、壮阳填精。而先前一味补肾，不知壮阳药物大多滋腻，越补越腻，湿热蕴结，凝成痰浊，不易祛除。所以治疗上不能过用补肾壮阳法，而应先要健脾燥湿、清利湿热、化痰消浊、理气开郁，待痰湿凝浊祛除后再佐以补肾壮阳生精，提高精子数量、质量，方能取效。

案三 精液不液化不育症

余某，男，31岁，职工，2021年6月29日初诊。诉结婚3年未避孕而不育，妻子检查无异常，男方数次精液检查显示液化时间均大于60分钟，诊断为精液不液化、不育症。西药曾肌注糜蛋白酶，口服维生素C、维生素E等，治疗未效，遂来中医求诊。门诊时患者自诉既往身体健康，无特殊不适，但形体肥胖，有吸烟、饮酒嗜好。平时常出现口黏、汗出、腹胀、身重、小便黄赤等症。舌质红，苔薄黄腻，脉滑细。查精液常规：精液量2ml，液化时间90分钟。四诊合参，当属中医脾虚湿滞、痰瘀互结，治以健脾利湿、化痰散结。

方予自拟促液化汤加减：水蛭5g，穿山甲5g，五加皮15g，生地黄15g，生牡蛎30g，炒白芍12g，玄参15g，夏枯草10g，全当归10g，川芎10g，柴胡10g，香附10g，川牛膝15g。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。

7月16日二诊：服药后诸症继续改善，口黏、出汗明显减轻，舌质稍淡，苔薄黄。守方续服14剂。

后两次复查精液常规，液化时间均在30分钟内，半年后喜告妻孕。

按 在男性不育症的治疗中，须强调微观辨证与宏观辨证结合，不可忽视任何细微阳性体征及辅助检查结果变化，应将其合理纳入辨证体系，为用药提供依据。生殖系统位于阴位，精液属水，其性为阴，故在精液常规检查中，精液量、精子数量、精液液化与否等主要与阴津相关，为阴中之阴；而精子活力、存活率等则主要与肾气相通，属阴中之阳。只有阴阳协调才会使精液总量、精子数量与活力、精液液化时间等指标正常。本例患者不育症因精液不液化所致，中医辨证属脾虚湿滞、痰瘀互结，治以健脾利湿、化痰散结，选用自拟促液化汤。此方以水蛭、穿山甲为君药，五加皮、生牡蛎、玄参、夏枯草、川牛膝、仙灵脾为佐药，随症加减施治。水蛭咸、辛，入肝、肾、膀胱经，功能活血化瘀、通经破滞，其善趋下焦，最擅走血分而攻瘀，精道、尿道之瘀血败精唯本品可剔除之。然此物有小毒，用量掌握在3~5g为宜，量少功多。穿山甲功专活血通络、散结止痛、调经下乳。据研究，水蛭、穿山甲两药能调节机体酶的活性，并有较强的抗凝作用，用于精液不液化与抗精抗体阳性等患者每能获效。但穿山甲现属国家一级保护野生动物，可用全蝎或土鳖虫代替。

案四 少弱畸精子不育症

杨某，男，35岁，自由职业，2023年4月19日初诊。诉已婚4年未育，其妻各项检查正常。患者自述平时吸烟、饮酒量大，经常熬夜，时有失眠，性生活正常，睾丸时有坠胀感，无家族不育史。观其形体肥胖，舌淡红苔白厚腻，脉滑弦细。查体：生殖器与睾丸、附睾、精索无明显异常。精液化验：精液量2.5ml，PH7.10，液化时间30分钟，密度20.45×106/ml，A级精子7.24%，B级精子10.58%，畸形精子率88%，精浆弹性硬蛋白酶定量检测300ng/ml。前列腺液常规：卵磷脂小体（2+），白细胞2~4/高倍视野。精液培养细菌及支原体衣原体均为阴性。四诊合参，辨为脾虚痰凝、肾精亏虚、气血不足导致少弱畸精子引起不育。治疗宜先用调和肝脾、健脾化痰、疏通精窍之法。

方予平胃散合四君子汤加减：生黄芪30g，党参18g，茯苓18g，炒当归15g，炒白术15g，炒苍术15g，补骨脂15g，菟丝子15g，仙灵脾15g，葫芦巴15g、厚朴12g，枳壳12g，川牛膝12g，路路通12g，陈皮9g，蜈蚣1条，红花6g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。嘱禁烟酒、咖啡、芹菜，忌辛辣与肥腻食物。二诊时患者称服药后舒适，故继服原方14剂。

5月20日三诊：患者自觉良好，腰酸、失眠症状减轻，舌苔薄白腻。复查精液常规：精液量3.0ml，密度25.53×106/ml，A级精子13.80%，B级精子20.13%。继服上方，炒苍术减为12g，蜈蚣加至2条，先后续服28剂。

6月18日四诊：患者诉全身轻松，睡眠与精神均好转，睾丸坠胀感已消失，唯胃纳稍差。察之舌质淡，苔白微腻，脉细弦。复查精液常规：数量2.8ml，精子密度36.5×106/ml，精子活率45％，A级19％，B级25%，畸形精子率68%。原方中去苍术、厚朴、茯苓、蜈蚣、路路通，转予自拟补肾活精汤加减：生黄芪30g，党参18g，淫羊藿18g，炒当归、炒白术、补骨脂、菟丝子、覆盆子、葫芦巴、巴戟天、怀牛膝各15g，鹿角霜10g，炒谷麦芽各20g。连续服用2个月后告知妻子受孕。

按 部分人平素暴饮暴食、过食肥甘厚味、偏嗜烟酒，加之生活过于安逸，少于运动，导致体内脾虚生湿，痰湿积蓄，蕴而化热，发生不育。患者可无明显自觉症状，但查体或见阴囊潮湿、气味臭秽，或附睾、前列腺、精索轻度肿大触痛等，辅助检查多可见精液或前列腺液白细胞增多，或者表现为少精、弱精、死精、精子畸形率高等情况。本例患者35岁，结合素体肥胖，喜烟酒、经常熬夜等生活习惯，及精液常规提示精子活性弱、浓度稀、畸形率高，故辨证为肾精亏虚、脾虚生痰、痰阻精窍。正如清代陈士铎在《辨证录·种嗣门》所言：“男子身体肥大，必多痰涎，往往不能生子，此精中带湿也……治法必须化痰为先，然徒消其痰，而痰不易化……补其肾气，而痰可消矣。”说明患者之不育症应当先以健脾化痰、疏通精窍，然后再予补肾生精之法。首诊、二诊、三诊时痰湿较重，故方中用蜈蚣、路路通功善搜剔、疏通精窍，川牛膝善达下焦、通利精窍，使得痰湿清利消解，精窍通利，而后再用自拟补肾活精方（生黄芪、淫羊藿、炒当归、炒白术、补骨脂、菟丝子、覆盆子、葫芦巴、巴戟天、怀牛膝、麦冬、党参或生晒参、鹿角霜或鹿角片）加减，坚持服用2个月，精子活力逐渐提高而获效。

来源｜中国中医药报

文｜浙江省杭州胡庆余堂第三中医门诊部陈伟民