二甲双胍仍是降糖首选？2025国家指南给出全新路径图

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从“控糖”到“多靶标管理”

撰文：吴樱

我国成人糖尿病患病率持续攀升，基层作为糖尿病防治的“主战场”，其诊疗能力与健康管理同质化水平亟待提升。《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》（以下简称“2025版指南”）[1]在2018年、2022年版基础上，结合国内外最新循证证据与基层实践需求更新，聚焦18岁及以上2型糖尿病患者。

从管理体系、诊断评估、治疗策略、并发症防控等维度构建标准化路径。填补此前管理中“设备不达标、药物不全、流程不规范”的短板。本文系统解读指南核心内容，为基层内分泌及全科医师提供临床实践参考。

基层糖尿病管理基本：从药物到团队

基层单位要依托家庭医生签约制度，组建“家庭医生+护士+公共卫生人员”核心团队，有条件者配备中医师、药师、营养师等；团队成员需经统一培训合格。按机构级别差异化配置，核心设备需满足血糖监测、并发症筛查需求（表1）。此外，基层医疗卫生机构应配备下述类别降糖基本药物保障：

• 必备类别：二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、胰岛素。

• 可选类别：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、中药饮片/中成药。

表1 基层医疗卫生机构核心设备配置要求

规范糖尿病的诊断、筛查与评估规范

新指南对于糖尿病的诊断强调“症状导向+指标验证”，无症状者需重复检测确认，避免漏诊。主要是考虑存在典型糖尿病症状或缺乏典型糖尿病症状两种情况，具体流程见图1。沿用WHO（1999）分型为四型（1型、2型、特殊类型、妊娠糖尿病），基层聚焦2型糖尿病，初次发现血糖异常且分型不明确者需及时转诊。

图1 糖尿病诊断流程

对于筛查，可结合医疗卫生资源、经费及可操作性等实际情况，因地制宜选取适宜的筛查方式。高危人群（含糖尿病前期史、BMI≥24kg/m²、一级亲属有糖尿病史、高血压/血脂异常等15类人群）每年1次空腹血糖；糖尿病前期人群每半年检测1次空腹/餐后血糖或HbA1c，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估。

综合治疗策略：从“控糖”到“多靶标管理”

▌（一）治疗原则与目标

糖尿病治疗需遵循综合管理原则，核心是控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖等心血管多重危险因素，以生活方式干预为基础，必要时配合药物治疗，最终提升患者生存质量、延长预期寿命。综合控制目标见图2，HbA1c控制目标见图3。

图2 中国2型糖尿病综合控制目标

图3 HbA1c控制目标

▌（二）生活方式干预：基础且贯穿全程

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。指南提出四个方面：

1.体重管理：超重/肥胖者36个月减重5%-10%，消瘦者通过营养计划维持理想体重；

2.膳食控制：减少精制碳水，用全谷物/杂豆类替代1/3主食，食盐摄入量<5g/d；

3.规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、骑车），配合2~3次抗阻训练（间隔≥48h），急性并发症期暂停运动；

4.戒烟戒酒：避免被动吸烟，不建议饮酒，有饮酒习惯者需戒酒。

▌（三）药物治疗：二甲双胍为基石，分层选择

如果单纯生活方式干预3个月未达标者，应及时起始药物治疗（图4）：

➤ 药物选择：

二甲双胍：2型糖尿病首选，可减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗，无禁忌证者需贯穿治疗全程，禁忌证包括eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²、肝功能不全、酗酒等；

联合治疗：单药不达标时加用不同机制药物（如SGLT-2i、GLP-1RA），合并心血管病/肾病者优先选择有明确心肾获益的SGLT-2i/GLP-1RA；

胰岛素：生活方式+口服药3个月未达标者启动，HbA₁c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L者可短期强化治疗。

➤综合干预：降压首选ACEI/ARB（合并肾病者），调脂首选他汀类，合并心血管病者需用阿司匹林（75~150mg/d）抗血小板。

图4 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

基层并发症防控与转诊机制

▌（一）急性并发症：快速识别，及时处置

1.低血糖（血糖<3.9mmol/L）：意识清楚者口服1520g葡萄糖，意识障碍者静脉注射50%葡萄糖2040ml，每15分钟监测血糖，未纠正者持续补液并转诊；

2.高血糖危象（DKA/HHS）：出现恶心、呕吐、意识改变且血糖>11.1mmol/L（SGLT-2i使用者需警惕正常血糖DKA），立即建立静脉通道补液并紧急转诊。

▌（二）慢性并发症：定期筛查，早期干预

1.糖尿病肾脏病：确诊时即筛查尿常规、UACR及eGFR，每年1次；UACR≥30mg/g为白蛋白尿增加，需排除感染等干扰因素（图5）；

2.视网膜病变：确诊时及每年1次眼底检查，采用AI辅助筛查可提升基层能力；

3.周围神经病变：每年1次踝反射、震动觉等测试，IPTT试验作为资源匮乏时补充；

4.下肢动脉病变与足病：50岁以上或高危者每年筛查足背动脉搏动、踝肱指数，避免足部畸形、感染。

图5 根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及随访频率

▌（三）转诊标准：双向衔接，保障安全

1.上转指征：诊断分型不明、血糖/血压/血脂长期不达标、严重并发症严重药物不良反应等；

2.转回指征：诊断明确、治疗方案确定且病情稳定（如急性并发症控制后、慢性并发症评估达标）。

结语

《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》以“基层可及、临床实用”为核心，从体系建设、诊疗规范到长期管理形成闭环。基层医务人员需强化指南落地，通过早筛查、个体化治疗、全程随访降低糖尿病并发症负担，为健康中国糖尿病防治行动筑牢网底。

参考文献：

[1]基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室,中华医学会糖尿病学分会. 国家基层糖尿病防治管理指南（2025）[J]. 中华内科杂志,2025,64(12)：1169-1186.

责任编辑丨蕾蕾

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