弥漫性高级别胶质瘤和后颅窝室管膜瘤诊断标准的调整更新

cIMPACT-NOW联盟定位与更新背景

中枢神经系统肿瘤分类分子与实用方法知情联盟（cIMPACT-NOW）成立于2016年，由神经病理学与神经肿瘤学领域专家组成，核心职能是在新版《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》（WHO CNS）发布前，基于最新研究证据提供肿瘤诊断与分类的过渡性指导建议。在2021年《WHO CNS5》发布后，联盟启动新一轮更新，此前已发布“脑膜瘤分子风险分级”（更新8）、“DNA甲基化谱诊断应用”（更新9）、“新肿瘤实体定义标准”（更新10）等内容。本更新（更新11）聚焦两类临床诊断争议较大的肿瘤：弥漫性高级别胶质瘤，IDH野生型和H3野生型以及后颅窝室管膜瘤，旨在解决《WHO CNS5》中定义模糊、分子标志物应用边界不清等问题，为临床病理实践提供可操作的诊断流程，本文中的所有建议并非WHO标准的正式修改，需待《WHO CNS6》的确认。

IDH野生型和H3野生型弥漫性高级别胶质瘤的诊断标准更

（一）IDH野生型胶质母细胞瘤

在WHO CNS5中，IDH野生型胶质母细胞瘤被定义为一种弥漫性星形细胞胶质瘤，IDH野生型且H3野生型，并具有以下一种或多种组织学或遗传学特征：微血管增生、坏死、TERT启动子突变、EGFR基因扩增、+7/-10染色体拷贝数改变，CNS WHO 4级”。此外，WHO CNS5列出了IDH野生型胶质母细胞瘤的三种组织学亚型：巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤和上皮样胶质母细胞瘤。严格来说，IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断需要排除IDH和H3突变。在WHO CNS4R中已就IDH突变检测达成共识：对于诊断时年龄>55岁、具有典型胶质母细胞瘤组织学特征且无既往低级别胶质瘤病史的患者，IDH1 p.R132H免疫组化染色阴性足以诊断IDH野生型胶质母细胞瘤。但迄今为止，关于哪些病例需要进行H3检测（通过免疫组化或分子检测）尚未达成共识。

WHO CNS5中的“H3野生型”是指H3基因家族中两个热点区域无突变：H3 p.K28（K27）和H3.3 p.G35（G34）。为简洁起见，本文将这些热点区域分别称为H3 K27和H3 G34。H3 K27突变是H3 K27改变型弥漫性中线胶质瘤的典型特征。在大脑半球肿瘤中，这些突变极少被检测到，因此在临床实践中对于年龄>55岁的非中线弥漫性胶质瘤患者，通常无需进行H3 K27检测。相反，所有年龄的中线部位的弥漫性星形细胞胶质瘤均应进行H3 K27改变检测。在严格受控的条件下，免疫组化显示肿瘤细胞核中保留H3赖氨酸27三甲基化（H3 K27me3）表达可作为一种替代方法，是H3 K27野生型的有力指标。反之，肿瘤细胞核中H3 K27me3染色缺失并不等同于H3 K27突变型。此外，若发现肿瘤细胞核中H3 K27me3染色不明确，应通过免疫组织化学或包括DNA测序在内的分子分析评估H3 K27M状态。H3-3A（H3F3A）基因中的H3 G34突变是H3 G34突变型弥漫性半球胶质瘤的特征。与IDH野生型胶质母细胞瘤患者相比，这些肿瘤的患者通常更年轻，仅有少数病例发生于年龄>55岁的患者。因此，在临床实践中对于年龄>55岁患者的弥漫性星形细胞胶质瘤通常认为H3 G34野生型。在这种情况下，ATRX和OLIG2免疫组化可作为额外的指标，因为大多数H3 G34突变型弥漫性半球胶质瘤缺乏这些标志物的核表达。此外，通过免疫组化，H3 G34R或H3 G34V蛋白的突变特异性抗体可直接判断H3 G34突变状态。

然而，自cIMPACT-NOW更新3和WHO CNS5发布以来，IDH野生型胶质母细胞瘤的分子定义变得更加复杂。首先，仅存在TERT启动子突变的IDH野生型弥漫性胶质瘤的临床行为具有异质性。诊断前应仔细考虑临床和影像学特征（患者年龄、肿瘤位置、强化和坏死）以及组织学特征（弥漫性生长模式、间变）。如有可能，尤其是对于组织学低级别肿瘤，应进行进一步分子分析。若肿瘤同时存在EGFR扩增或+7/-10染色体拷贝数改变，或通过DNA甲基化谱诊断，才能明确为IDH野生型胶质母细胞瘤。值得注意的是，其他神经胶质肿瘤可能也存在与IDH野生型胶质母细胞瘤中相同的TERT启动子突变。包括多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下瘤、H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤以及FGFR3::TACC3融合阳性弥漫性胶质瘤。特别是对于样本量较少的活检样本，必须通过DNA RNA测序，或针对特定突变（如BRAF p.V600E突变）的免疫组化染色进行诊断。另外，一些IDH野生型、弥漫性、组织学低级别和/或大脑胶质瘤病样胶质瘤的DNA甲基化谱符合一种新的甲基化聚类，称为“成人弥漫性高级别胶质瘤，IDH野生型，F亚型”（HGG-F），尽管其TERT启动子突变发生率较高，但与IDH野生型胶质母细胞瘤相比，其临床侵袭性更低（图1）。基于现有数据，本工作组建议在组织学低级别，IDH野生型的弥漫性星形细胞肿瘤中，不应将TERT启动子突变作为IDH野生型胶质母细胞瘤的唯一定义因素。此类肿瘤以及不满足胶质母细胞瘤组织学标准的高级别特征肿瘤最好采用描述性诊断（“未分类”，NEC）。

图1：组织学低级别、IDH野生型且H3野生型弥漫性胶质瘤，伴TERT启动子突变，相较于IDH野生型胶质母细胞瘤患者的平均生存期，该类肿瘤患者生存期更长。（A）一名60岁男性患者，磁共振T2-FLAIR序列显示右侧小脑半球存在非强化性病灶；（B）活检组织学符合弥漫性低级别胶质瘤，Ki-67＜2%。DNA下一代测序结果显示IDH及H3基因为野生型，但检测到TERT启动子突变（c.-146 C>T，即C250T突变；突变等位基因频率56.2%）及PIK3CA基因突变（c.1624G>A，p.Glu542Lys；突变等位基因频率26.6%）。RNA测序未发现致癌性变异（包括无MYB/MYBL1基因改变）；（C）采用海德堡脑肿瘤分类器v11b4版本（检测当时的最新版本）进行DNA甲基化谱分析，未获得校准评分＞0.3的匹配结果。后续数年采取观察随诊策略，患者神经症状仅缓慢加重；（D）确诊后4年复查T2FLAIR显示未经治疗的肿瘤体积增大，但增强扫描后仍无强化。使用更新版本的海德堡分类器（v12.6）及贝塞斯达分类器（Bethesda v2）重新分析均以极高置信度评分（＞0.99）将该肿瘤归类为“成人型弥漫性高级别胶质瘤，IDH野生型，F亚型（HGG-F）”，该亚型为包含TER启动子突变的IDH及H3野生型的弥漫性胶质瘤，其预后优于IDH野生型胶质母细胞瘤。

EGFR基因扩增并非IDH野生型胶质母细胞瘤特有，在少数其他肿瘤中也可发现，如H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤以及H3 G34突变型弥漫性半球胶质瘤。特别是在儿童和年轻成人患者中，上述两种肿瘤的比例高于IDH野生型胶质母细胞瘤。工作组建议，对于年龄<40岁的患者，不应将EGFR扩增作为IDH野生型胶质母细胞瘤的唯一分子标准，理想情况下应进行进一步分子分析（如甲基化谱分析或DNA下一代测序（NGS））。

根据cIMPACT-NOW更新3和WHO CNS5，在成人组织学低级别，IDH和H3野生型弥漫性胶质瘤中，7号染色体完全获得与10号染色体完全缺失的组合可作为WHO 4级的分子标准。7号染色体部分获得和/或10号染色体部分缺失的组合较为少见，且研究不够深入。有研究表明其与完整的+7/-10具有相似的预后价值。重要的是，+7/-10染色体拷贝数改变也并非IDH野生型胶质母细胞瘤所特有，因为在部分多形性黄色星形细胞瘤和H3 G34突变型弥漫性半球胶质瘤中也观察到了这种特征。因此，建议对于年龄<40岁的患者，不应将+7/-10作为IDH野生型胶质母细胞瘤的唯一分子标准。相反在这种情况下，应进一步分析TERT启动子状态和EGFR扩增，排除BRAF突变，并可结合DNA甲基化谱分析。与所有诊断检测方法一样，甲基化谱分析数据需要严格审查，并与临床、影像学、组织学和基因组数据相结合。

根据WHO CNS5，成人IDH野生型胶质母细胞瘤的大多数DNA甲基化谱可分为三种亚型：RTK1型、RTK2和间充质型（MES）。此外具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤已被描述为IDH野生型胶质母细胞瘤的另一种甲基化亚型。据报道，RTK1、RTK2和MES甲基化亚型与特定的病理和临床特征相关，例如MES型肿瘤中免疫细胞浸润增加，RTK2型肿瘤中EGFR扩增发生率相对较高，且术前和长期癫痫发作较为常见。然而，在大多数研究中，这些甲基化亚型之间未发现明确的生存差异。此外，一项研究报道，在新诊断和复发RTK1和RTK2亚型胶质母细胞瘤中，最大化切除可带来生存获益，但在MES亚型中则无益处，但这一结果缺乏独立验证。迄今为止，IDH野生型胶质母细胞瘤甲基化亚型评估对临床影响非常有限。此外，在IDH野生型胶质母细胞瘤中常常无法明确区分甲基化亚型，甚至在同一时间点，同一肿瘤的不同区域可能存在不同的甲基化亚型。在部分成人患者中，符合IDH野生型胶质母细胞瘤的DNA甲基化谱被归类为弥漫性儿童型高级别胶质瘤（见下文）。值得注意的是，如由于样本有限需要在DNA甲基化谱分析和NGS之间选择其一的情况下，若认为识别可靶向治疗的改变很重要，则应优先选择NGS作为诊断工具。

（二）H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤

WHO CNS5中对H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的定义为：“一种具有恶性组织学特征的弥漫性胶质瘤，通常发生于儿童、青少年或年轻成人，组蛋白H3、IDH1、IDH2均为野生型（CNSWHO 4级）”。最近研究表明，IDH野生型胶质母细胞瘤与H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤之间的年龄重叠比之前预期的更大，后者可发生于70岁的成人。目前，无法仅根据组织病理学特征明确区分上述两种肿瘤。此外这两种肿瘤可能共享多种分子特征，如PDGFR或EGFR改变。因此，目前针对成人恶性胶质瘤的诊断方法（主要以组织学和免疫组化为主）可能导致此类患者中H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的诊断不充分。在成人患者中，H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的鉴别诊断需关注以下几点：发病年龄＜40岁、ATRX表达缺失和/或OLIG2染色阴性、无TERT启动子突变、放射治疗后继发胶质瘤、具有复制修复缺陷综合征（RRD）个人史或家族史。若存在以上特征，可能需要进行进一步检测明确诊断。

WHO CNS5提出H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的三种分子亚型，以PDGFRA扩增（pHGG，RTK1亚型）、EGFR扩增（pHGG，RTK2亚型）和MYCN扩增（pHGG，MYCN亚型）为特征。然而，这些改变并非每种亚型特有，也不必然存在。事实上，DNA甲基化谱分析已成为诊断H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤及其各亚型的唯一可靠方法。绝大多数H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤发生于幕上区域。与pHGG RTK2亚型相比，幕下肿瘤更可能为pHGG RTK1和pHGG MYCN亚型更可能出现于幕下。pHGG RTK1亚型与RRD综合征相关，特别是遗传性错配修复缺陷综合征（CMMRD）或林奇综合征，且与既往接受颅脑放疗相关。最近有研究指出pHGG RTK2亚型与影像学上的大脑胶质瘤病表型相关。据描述，pHGG MYCN型与肿瘤细胞的胚胎样表型和结节状生长模式、MYCN和/或ID2扩增以及TP53突变（包括李-佛美尼综合征）相关。未来可能会识别出H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的其他亚型，因为当前版本的海德堡中枢神经系统肿瘤分类器（v12.8）已列出pHGG RTK1的三种甲基化亚类（A、B和C）、pHGG RTK2的两种甲基化亚类（A、B）以及另外两种新的甲基化亚型。然而，目前关于这些亚类的生物学特征和潜在的临床重要性尚不明确。

然而，重要的是，甲基化谱分析并非诊断胶质瘤中RRD的可靠方法。若怀疑存在RRD（例如，临床特征、甲基化谱分析归类为pHGG RTK1、和/或肿瘤中异形多核肿瘤巨细胞局灶性或弥漫性分布），建议进行错配修复（MMR）蛋白MSH2、MSH6、MLH1和PMS2的免疫组织化学检测及分子分析，从而为患者及其家属提供最佳指导。鉴于MMR缺陷在儿童、青少年和年轻成人胶质瘤中的发生率高于既往研究，对于年龄<18岁的H3野生型高级别胶质瘤（包括IDH突变型星形细胞瘤）患者，以及18-40岁、H3和IDH野生型且不符合经典IDH野生型胶质母细胞瘤组织学和分子诊断标准的高级别胶质瘤成人患者，应考虑通过免疫组化进行MMR检测。

总之，H3野生型和IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤的确定诊断需要DNA甲基化谱分析。当无法进行DNA甲基化谱分析时，针对EGFR、PDGFR或MYCN的的单基因分析可作为支持年龄<25岁患者诊断的替代分子标志物。然而，本工作组建议在诊断中添加“非特指型”（NOS），以明确该诊断并非基于DNA甲基化谱分析。

后颅窝室管膜瘤的诊断标准更新

（一）后颅窝室管膜瘤A组（PFA）

WHO CNS5将PFA组室管膜瘤定义为：一种与室管膜瘤PFA组分子特征相符的局限性后颅窝胶质瘤，表现为由均匀的小细胞组成的，嵌入纤维基质中的假菊形团或室管膜菊形团。肿瘤细胞核中H3 K27me3表达缺失，或DNA甲基化谱分析结果归类为PFA组。在优化抗体浓度和组织处理方法的前提下，肿瘤细胞核中H3 K27me3表达缺失通常是将后颅窝室管膜瘤归类为PFA组的可靠方法。非肿瘤细胞（如内皮细胞和炎症细胞）保留H3 K27me3表达，可作为重要的对照。

WHO CNS5指出，肿瘤细胞核中H3 K27me3表达的“全局性降低”是必要诊断标准，但未明确这种改变的肿瘤细胞百分比。尽管大多数病例通过免疫组化显示肿瘤细胞核中H3 K27me3表达完全缺失，但可能存在基质成分过多的病例影响诊断。PFA组室管膜瘤中肿瘤细胞核H3 K27me3表达缺失是由于EZHIP蛋白核过表达或罕见H3 K27M突变所致。EZHIP蛋白在构象上模拟致癌驱动因子H3 K27M的结构，并破坏PRC2复合物的活性。对于H3 K27me3染色结果不明确的病例，可通过DNA甲基化谱分析进一步明确诊断。对于无法进行DNA甲基化谱分析的病例，通过EZHIP染色可能有助于诊断。

（二）后颅窝室管膜瘤B组（PFB）

WHO CNS5将PFB组室管膜瘤定义为：一种与室管膜瘤PFB组分子特征相符的局限性后颅窝胶质瘤，表现为由均匀的小细胞组成的，嵌入纤维基质中的假菊形团或室管膜菊形团。DNA甲基化谱分析结果归类为PFB组。H3 K27me3核表达保留，但这并非PFB室管膜瘤特有。若H3 K27me3染色结果不明确，可额外进行EZHIP染色以帮助区分PFA组和PFB组室管膜瘤。

PFA组室管膜瘤通常表现为肿瘤细胞核中EZHIP强烈且弥漫性表达，而PFB组室管膜瘤通常表现为EZHIP阴性。然而，PFB组室管膜瘤的明确分类需要DNA甲基化谱分析，因为一种后颅窝室管膜下瘤（PFSE）的甲基化分型也表现为H3 K27me3表达保留且无EZHIP表达。若未进行DNA甲基化谱分析，具有室管膜瘤组织形态、H3 K27me3核表达保留且无EZHIP核表达的后颅窝肿瘤应考虑为后颅窝室管膜瘤，非特指型（NOS）。

（三）其他后颅窝室管膜瘤

除了WHO CNS5提出的PFA室管膜瘤、PFB室管膜瘤和室管膜下瘤外，还发现了其他起源于后颅窝的室管膜瘤。在诊断中可添加“NEC”，强调已完成必要的检测但结果不符合WHO CNS5的诊断标准。对具有经典室管膜瘤组织学、H3 K27me3核表达保留且无EZHIP核表达的后颅窝肿瘤进行DNA甲基化谱分析时，发现部分肿瘤分配到“后颅窝室管膜下瘤”的甲基化分类，其中一些肿瘤也显示出室管膜下瘤样的组织学特点。有研究表明成人组织学诊断的后颅窝室管膜瘤中，甲基化分型为室管膜下瘤型的比例为29%-67%。暂时不能明确此类肿瘤的分类。

2021年，Thomas等报告了具有TERT启动子突变、6号染色体缺失和DNA甲基化分类为室管膜下瘤的后颅窝室管膜瘤。这些肿瘤大多数存在6号染色体缺失、TERT启动子突变，组织学符合经典室管膜瘤特征，但无任何室管膜下瘤成分，部分病例表现为混合室管膜瘤和室管膜下瘤特征，罕见地表现为纯室管膜下瘤特征。存在上述分子改变的肿瘤患者比典型成人室管膜瘤或后颅窝室管膜下瘤患者的无进展生存期更短。目前，建议对此类肿瘤采用描述性名称“具有TERT启动子突变和/或6号染色体缺失且甲基化分类为PFSE的后颅窝室管膜瘤，NEC”。基于现有证据，此类肿瘤的预期临床行为与WHO 2级肿瘤一致，相较于室管膜下瘤可能需要更频繁的随访，特别是在次全切除的情况下。

此外，后颅窝ZFTA融合阳性室管膜瘤占所有后颅窝室管膜瘤的比例可达6%。其甲基化分类与幕上ZFTA融合阳性肿瘤相同，通常发生于婴儿和儿童，在青少年和成人中罕见。现有数据表明，与幕上ZFTA融合阳性室管膜瘤患者相比，后颅窝ZFTA融合阳性室管膜瘤患者复发率更高，无进展生存期和总生存期更短。在新版WHO CNS分类中，删除ZFTA融合阳性室管膜瘤的“幕上”部位限定，将有助于避免肿瘤类型的过度细分。

最近，还报道了另一种独特的后颅窝室管膜瘤亚组，其特征为ACVR1基因的体细胞杂合点突变和H3 K27me3表达保留。此类后颅窝室管膜瘤的临床病理特征与PFB组室管膜瘤有部分重叠。目前，此类肿瘤可报告为“ACVR1突变型后颅窝室管膜瘤，NEC”，需要进一步明确此分类的生物学和临床意义。

参考资料：cIMPACT-NOW update 11: Proposal on adaptation of diagnostic criteria for IDH- and H3-wildtype diffuse high-grade gliomas and for posterior fossa ependymal tumors. Brain Pathology. 2025;e70035.

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