超声引导下清醒气管插管神经阻滞技术

2022 年新版美国麻醉医师协会困难气道的管理实践指南[1]明确指出“有困难即清醒”的适用条件，即疑似喉镜暴露或插管困难的患者在合并有包括通气困难、误吸风险增加、氧合储备低下、有创气道建立困难的其中一项时，都应该使用清醒插管（Awake Tracheal Intubation,ATI）。对比传统ATI麻醉方式（包括喷雾、漱口、含服、雾化、局部麻醉剂的浸润），Zheng[2]等人的研究提出气道神经阻滞能为清醒气管插管提供更好的气道麻醉质量，插管时间更短，插管条件更好，包括对柔性内镜和气管插管放置无反应率更高，插管时咳嗽或呕吐反射更低，患者满意度更高，整体并发症更低。气道神经阻滞（Airway Nerve Block,ANB）包括舌咽神经阻滞（Glossopharyngeal Nerve Block,GPNB）、喉上神经阻滞(Superior Laryngeal Nerve Block,SLNB)和喉返神经阻滞（Recurrent Laryngeal Nerve Block,RLNB）。口咽部的麻醉可通过GPNB实现，声带上方的喉部则通过SLNB麻醉，喉部和声带下方气管的麻醉可通过RLNB实现。本文旨在总结超声引导下清醒气管插管所涉及的相关神经解剖、阻滞技术、临床优势以及当前面临的挑战 。

气道神经分布图

一、关键神经解剖

1.喉上神经（SLN）：

• 起自迷走神经，分内支（感觉）和外支（运动+部分感觉）；

• 内支：支配声门上黏膜（会厌、杓状软骨等）；

• 外支：支配环甲肌，损伤可致声音低沉、发声无力；

• 阻滞或麻醉喉上神经内支可以有效消除声门以上的喉部反射，是清醒气管插管成功的关键【3】。

2.喉返神经（RLN）：

• 左右路径不同（左侧：横跨主动脉弓，右侧：横跨锁骨下动脉），易术中损伤；

• 感觉支支配声门下至气管黏膜，运动支控制除环甲肌外所有喉内肌（通常采用环甲膜穿刺向喉内注射局麻药来替代）；

• 双侧损伤可致声带固定、窒息，引发紧急气道风险。

3.舌咽神经（GPN）：

• 支配舌后1/3、咽部、扁桃体感觉，参与咽反射；

• GPNB可减少插管诱发的恶心呕吐，但操作风险高，非常规推荐。

4.三叉神经 支配鼻的感觉神经，而舌头的感觉输入分为舌神经(支配舌头前部的2/3）和舌咽神经（支配舌头后部的1/3）【4】。

二、喉上神经阻滞

1. 传统盲法

• 以舌骨大角与甲状软骨上角间凹陷为穿刺点【6】；

• 缺点：依赖手感，定位不准，易误伤血管或神经，不推荐。

2. 超声引导法（推荐）【7】

• 长轴入路（金标准）

• 探头纵置旁正中线，清晰显示甲舌膜、喉上动脉及神经；

• 全程可视针尖，避开血管，成功率高，教学友好（“手枪征”辅助识别）【8】。

• 短轴入路（经典）【9】

• 横断面定位，以舌骨为标志，识别甲舌膜及喉上动脉；

• 适用于解剖异常者，但初学者难度大。

• 长短轴结合入路

• 兼顾定位准确性与操作空间，适合初学者。

图A平面内技术超声引导的短轴横向入路 长箭头：进针方向；短箭头：甲状舌骨膜； 白色短箭头：喉上神经； 红色短箭头：喉上动脉。

图B 平面外技术超声引导的长轴旁矢状位入路 长箭头：进针方向；短箭头：甲状舌骨膜； LA：局麻药

• 喉上神经间隙阻滞（万金油入路）【10】

• 利用甲状舌骨膜和喉上动脉作为锚点来定位喉上神经有困难；

• 将局麻药注射在甲状舌骨膜上方【11】，通过药物的扩散实现喉上神经阻滞。

1,舌骨;2,甲状软骨 3,胸骨舌骨肌;4,甲状舌骨肌

• 甲状软骨上缘入路（推荐）

• 以甲状软骨上缘为标志，更易识别，安全性高。

THM：甲状舌骨膜，HB:舌骨，TC：甲状软骨，THM:甲状舌骨肌，SHM:胸骨舌骨肌，LA:局麻药，(a)阻断前，(b)阻断后。白色箭头：进针方向；灰色阴影区：LA的扩散。

甲状软骨平面块的超声图像演示。THM:甲状腺舌骨膜;HB:舌骨;TC:甲状软骨;THM:甲状舌骨肌;SHM:胸骨舌骨肌;LA:局部麻醉。(a)封锁前;(b)封锁后。白色长箭头:显示针的方向;黄色短箭头:喉上神经;白色短箭头:喉上动脉;灰色阴影区:LA扩散的演示。

• 改良前路单次中线阻滞（最新）

• 正中线注射6ml局麻药，借助超声观察药液向双侧扩散，实现单次双侧阻滞，减少患者不适【12】。

（A）甲状软骨上切迹水平的中线横面超声图像。TH-Mb在超声上被识别为前面有TC和后面有PES。

（B）经改良前路行SLNB时，利多卡因向TH-Mb前间隙注射。可见利多卡因推动TH-Mb，使其迅速扩散至两侧间隙。

黄色虚线:TH-Mb，白色实箭头:针位，白色虚线圈:利多卡因。SM：带状肌；TC：甲状软骨；Hy：舌骨；TH-Mb：甲状舌骨膜；PES：会厌前间隙；Epi：会厌。

1.甲状软骨；3.甲舌膜；

• 局麻药选择与剂量

• 常用药物：1% 利多卡因 + 0.5% 罗哌卡因混合液（起效快、作用时间长）；

• 单侧阻滞：3-5ml；双侧阻滞（非中线法）：每侧 3-4ml（总量≤10ml）；中线法：6ml（单次）。

喉上神经阻滞入路汇总图

三、喉返神经阻滞

1.目标

• 将局麻药注入气管腔，麻醉声门下及气管黏膜。

2.超声引导优势

• 提高定位准确性，缩短时间；

• 实时观察“暴风雪征”或彩色多普勒“水流征”，确认药物进入气道，避免误入血管。

3.操作建议

• 使用静脉留置针，降低呛咳导致气管后壁穿孔风险。

四、舌咽神经阻滞

解剖复杂，毗邻颈动静脉、迷走神经，风险高

• 超声引导下口外法为优选，精准性与安全性更高【5】；

• 非常规推荐，仅用于咽反射极度敏感、困难插管高风险者；

• 多数情况下，2%-4%利多卡因喷洒表面麻醉已足够。

超声引导下平面外舌咽神经阻滞

五、喉上神经阻滞禁忌症与适应症

适应症：

• 核心场景：清醒气管插管（困难气道首选，提供气道表面麻醉）；

• 拔管管理：气道高反应性患者（哮喘、吸烟者）拔管前阻滞，预防喉痉挛；

• 手术辅助：喉部 / 颈部手术（颈清扫术等），减少全麻药用量 + 术后镇痛；

• 其他应用：诊断性喉镜检查、难治性呃逆及咳嗽治疗、神经性疼痛（喉癌、甲状腺癌相关痛、特发性喉上神经痛）治疗。

禁忌症：

• 绝对禁忌：患者拒绝、穿刺部位感染、局麻药严重过敏；

• 相对禁忌：凝血功能异常、解剖标志不清 / 畸形（超声引导可降低风险）、现有神经功能缺损、高颅内压。

六、临床优势与应用价值

1.精准可视化：超声将“盲探”变为“可视”，显著提升阻滞成功率与安全性【13】；

2. 适应范围广：即使在肥胖、烧伤、解剖畸形等困难患者中仍可实施；

3. 多场景适用：

• 清醒气管插管（核心适应症）

• 全麻拔管前预防喉痉挛

• 喉部手术辅助麻醉与镇痛

• 难治性咳嗽、呃逆、神经痛治疗

4. 教学与培训革新：标准化操作流程利于教学传播，结合AR（增强现实）技术可实现“透视穿刺”，未来潜力巨大。

七、总结与展望

1.技术革新： 超声引导使清醒气管插管从“经验艺术”迈向“精准科学”，极大提升困难气道处理的安全性与成功率；

2. 未来方向：

• 与人工智能、增强现实深度融合，实现智能导航与模拟训练【14】；

• 拓展至气道超声评估、喉罩定位、个体化气管导管选择等领域【15】；

3. 临床倡导：麻醉、急诊及重症医生应掌握此项高级气道管理技能，推动围术期安全与舒适化医疗发展。

作者简介

参考文献

[1] Apfelbaum, J.L, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2022. 136(1): 31-81.

[2] Zheng J, et al., Airway nerve blocks for awake tracheal intubation: A meta-analysis of randomized control trials and trial sequential analysis. Journal of Clinical Anesthesia, 2023. 88: 111122.

[3] Ambi U.S, et al. Comparison of ultrasound and anatomical landmark-guided technique for superior laryngeal nerve block to aid awake fibre-optic intubation: A prospective randomised clinical study. Indian J Anaesth, 2017. 61(6): 463-468.

[4] Kostyk P, et al.Airway Anesthesia for Awake Tracheal Intubation: A Review of the Literature. Curēus (Palo Alto, CA), 2021. 13(7): 16315.

[5] Wada N, et al.Ultrasound-Guided Glossopharyngeal Nerve Block for an Awake Intubation in a Patient Predicted to Have a Difficult Airway: A Case Report. A&A practice, 2023. 17(5): 1682.

[6] Bao Y, et al.Comparison of diffusion ranges at different local anesthetic volumes during superior laryngeal nerve block. BMC Anesthesiol, 2024. 24(1): 107.

[7] 陈哲平,金延武,冯昌,等. 超声引导下喉上神经阻滞研究进展[J]. 临床麻醉学杂志,2022,38(6):648-653.

[8] Huang Q, et al.Ultrasound-guided anterior and posterior approaches for superior laryngeal nerve block: The "Gesture" teaching method. Asian J Surg, 2023. 46(3): 1325-1326.

[9] Kumar A, et al.Transverse approach for ultrasound-guided superior laryngeal nerve block for awake fiberoptic intubation. Saudi journal of anaesthesia, 2017. 11(3): 373-374.

[10] Barberet G, et al, Ultrasound description of a superior laryngeal nerve space as an anatomical basis for echoguided regional anaesthesia. Br J Anaesth, 2012. 109(1): 126-128.

[11] Shan T, et al.Ultrasound-guided thyroid cartilage plane block: A novel approach for superior laryngeal nerve block. Journal of clinical anesthesia, 2024. 92: 111212-111213.

[12] Fowler J.G, et al.Single midline injection for bilateral superior laryngeal nerve block. J Clin Anesth, 2020. 66: 109922.

[13] Soni V.M, et al. Point-of-care ultrasound of the upper airway in difficult airway management: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia, 2025. 80(12): 1556-1567.

[14] Zheng D, et al.Augmented reality-guided craniofacial and airway nerve block training for anesthesiology residents. Reg Anesth Pain Med, 2025.

[15] Lohse R, et al.Airway ultrasound. BJA Education, 2025. 25(1): 1-9.