医保新规上线！智能监控全覆盖，超量开药将被主动拦截

12月1日起，医保开药新规落地，全民就医迎来这些变化！

医保监管正从“被动审核”迈向“主动拦截”，一场关乎每个人就医购药的深度变革正在发生。

近日，国家医保局印发《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，正推动医保监管体系全面升级。

这项新规将分三个阶段推进：2025年12月底前，试点地区将至少50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管；2026年6月底前，全国各省份至少覆盖100种此类药品；到2026年12月底，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。

01 三阶段推进，智能监管全覆盖

新规明确了推进智能监管的三个时间节点，逐步构建全国统一规范的智能监管规则。

当前，医保基金监管体系已全面建立，累计追回医保基金超1000亿元。

飞行检查实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。

02 重点监测这三类药品

新规要求紧盯三类重点医保药品。

一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；

二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；

三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。

国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考使用。

03 这三类行为被重点盯防

新规明确紧盯三种重点异常行为，包括超量购药行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围。

跨机构重复购药行为：短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药；

频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

04 监管与便民并重

新规在加强监管的同时，也充分考虑民众的实际需求。

对确因诊疗需要产生的超量开药，以及在出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等，将根据客观需要放宽限制。

对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制，保障合理用药需求。

各地医保部门正积极推进电子处方流转、药品追溯码应用等便民措施。

湖南省自2026年1月1日起实施的医保“双通道”新政，将不设起付线，并可异地直接结算。

河北省已推动实现了省内跨统筹区就医无异地、京津冀区域内就医免备案。

随着全国统一医保信息平台的完善，医保监管已能够实现实时预警。全国跨省联网定点医药机构已达64.4万家，基本医保关系转移接续等8项高频事项实现“跨省通办”。

大数据正让医保服务更便民，也让欺诈骗保行为无处遁形。