医美机构病例书写规范(含不同项目书写范本，建议收藏 )

日常工作除了部分整外的手术需要住院处理，剩下的基本都是门诊病历。因此本文主要针对皮肤美容和注射美容的常见诊断的门诊病历进行书写介绍。如有纰漏，敬请指正。

病历书写规范重要的知识点：

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（签字笔的颜色）

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（这里的修改时间要具体到分钟）

5.(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

6.(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（不要空缺这些，每项都要填写，如果是有档案编号的，必须具有唯一性，不能两人共享一个编号）

其次，门诊病历的书写内容，删减了一些医美病历中不涉及的内容：

1.病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。这里必须详细说说主诉，尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和就诊目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。要求十分精炼，症状不能太多，数字统一用阿拉伯数字，主诉的词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，能反映出第一诊断的疾病特点，描写的内容要和现病史一致。

2.体格检查（一般状况，无特殊情况可写体健），简要记载病人的阳性体征及有关的阴性体征。对专科情况，应详细记载。

3.结合病史、体查，提出初步诊断。（诊断要规范，不能随意写）

4.处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），建议的治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。（综合门诊或者皮肤病诊所的，一般都有药物治疗，医疗美容的只需写当次皮肤问题的合规治疗即可）

5.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、疗效与反应。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。（这些可以可在治疗记录备注栏简单记载）

6.每次的记录医师均需签署全名。最后，就是治疗前检查知情同意书的签字，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医疗美容涉及的一般都是患者本人，本人如果未成年，需要其监护人签字，备注二者关系，比如母子、父子、母女等。未成年人首次独自就诊要进行医美项目的，不建议接诊，必要时电话录音征得其监护人同意。

病例范本参照:

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