肺癌未如实告知肺结节为由拒赔医疗险君审律所在广东法院成功获赔

我方当事人C先生因确诊“肺腺癌”住院治疗，产生了数万元医疗费用。其依据住院医疗险向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，C先生在投保前一年的体检报告中，曾有“右肺下叶微小结节（直径约3mm），建议随访”的记载，而C先生在投保时未就此进行告知。保险公司遂以“未如实告知既往症”为由，解除保险合同，拒绝赔付本次肺癌的医疗费用。其逻辑是：肺结节是肺癌的前兆，未告知肺结节，影响了保险公司的承保决策。

争议焦点：

本案的争议焦点在于：

1. C先生未告知的“肺微小结节”，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”？
2. 该未告知事项与后期发生的“肺癌”，是否存在法律上的直接因果关系？

法理与实务分析：

1. “重要事实”的举证责任与实质性判断：保险公司欲以“未如实告知”为由拒赔，必须承担两项举证责任：首先，证明该事项属于“重要事实”；其次，证明未告知内容对保险事故的发生有“严重影响”。对于第一点，“肺微小结节”（尤其是直径小于5mm的）在成年人群中的检出率非常高，绝大多数为良性或长期稳定。保险公司必须提供其核保规则等内部文件，证明知晓此情况必定会导致拒保或加费承保，而非仅仅是一种“可能”。在实践中，这对于保险公司而言是极难的。
2. 因果关系的遥远性与不确定性：保险公司试图构建“肺结节→肺癌”的直接因果链条。但医学常识告诉我们，多数肺结节终身不会癌变。从数年前的一个微小结节，到数年后的肺癌，其间因果链条漫长且充满不确定性。保险公司将小概率事件当作必然联系，是一种武断的推定。法律上的因果关系要求是直接的、决定性的，而非遥远的、可能的。
3. 投保人告知义务的合理限度：投保人的告知义务以其“明知且应知”为限。对于一个体检医生都仅建议“随访”、本人无任何症状的微小结节，普通投保人很可能认为其不构成需要告知的“疾病”，或因疏忽而遗忘。这属于“重大过失”而非“故意隐瞒”。根据《保险法》，因重大过失未告知，只有在对保险事故的发生有“严重影响”时方可解约拒赔。本案中，一个良性结节对数年后的癌症发生显然谈不上“严重影响”。

君审律所代理策略与结果：

我们代理C先生后，采取了“双重否定”的策略，即否定事项的“重要性”，也否定因果的“直接性”：

• 质疑核保逻辑的合理性：我们要求保险公司回答：是否会因为一名投保人有一个3mm的肺微小结节，就拒绝其购买医疗险？这显然不符合保险业通行的核保实践，从而反证该事项并非其声称的那么“重要”。
• 引入医学证据切割关联：我们提供医学资料，说明肺结节的普遍性、良性可能性以及其与肺癌的距离，有力地质疑了保险公司建立的脆弱因果关联。
• 强调格式条款的严格解释：我们指出，保险公司作为专业的格式合同提供方，其对“未如实告知”的认定和适用必须极为审慎和严格，不能进行“有罪推定”和随意关联。

汕尾市某区人民法院支持了我方的观点。法院认为，保险公司未能充分举证证明C先生未告知的“肺微小结节”属于足以影响其承保决策的重要事实。同时，也无法证明该结节与日后所患肺癌之间存在直接的因果关系。因此，保险公司解除合同并拒赔的行为，缺乏事实与法律依据。判决保险公司向C先生支付医疗保险金4万元。