儿童锁骨下静脉置管后主管回抽通畅，侧管回抽不畅？可能导管异位到对侧

儿童锁骨下静脉置管后主管回抽通畅，侧管回抽不畅？可能导管异位到对侧

作者：贾丽，王雪青 深圳市儿童医院

锁骨下静脉穿刺置管

在重症监护、血液科化疗等场景中，锁骨下静脉穿刺置管是建立长期静脉通路的关键技术。由于儿童解剖特点、解剖差异、血管纤细等因素，可能出现导管误入对侧锁骨下静脉的情况，若处理不当不仅影响治疗，还可能引发严重并发症。例如导致血液抽吸不顺畅、输液不通畅，直接影响患者的治疗效果；另外导管尖端异位可能导致导管尖端与血管壁形成交汇角，注射化疗药物时，化疗药物对血管的损伤扩大化，使静脉血栓、静脉炎的潜在风险增加。

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为什么“导管异位到对侧锁骨下静脉”？

锁骨下静脉（SCV）穿刺置管是中心静脉穿刺置管可供选择方法之一，其入路分为经锁骨上入路和锁骨下入路， 其中超声引导锁骨上入路穿刺路径清晰，穿刺路径短，较容易穿刺，同时锁骨上入路穿刺置管关于导管的固定及日常护理及患者日常感受舒适类似锁骨下入路穿刺置管。对于血液科需要多次化疗、长期血液治疗的儿童，锁骨上入路穿刺置管为较好的路径。

SCV与颈内静脉（IJV）交汇外上的夹角叫静脉角，右侧的静脉角（79.4°）小于左侧的静脉角（81.5°），静脉角随着年龄的发育，会发生改变，随着年龄的增长，静脉角变小，越小儿童静脉越大，置管时导管相对容易异位到同侧IJV；部分患者左、右头臂静脉汇合点较正常解剖关系上移，这使左、右头臂静脉形成的角度变大，甚至左右头臂静脉在同一条水平线，置管时导丝或导管均容易进入到对侧头臂静脉（或对侧SCV）。成人的导管异位率14%左右（包括左、右锁骨下静脉置管上入路、左、右锁骨下静脉置管下入路），其中1-20岁的异位率最高（31.8%），而41-60岁导管异位率最低（8.8%）。主要异位在同侧IJV，约95.2%。其他异位的血管：腋静脉、头臂静脉、对侧SCV。也有报道中心静脉导管罕见的异位，为静脉主干干的小分支，如颈外静脉、胸外静脉、胸廓内静脉、胸导管等。静脉角的大小是发生导管异位的一个关键因素。

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如何评估及调整

1.如何评估导管尖端位置：

Baskin等学者的研究提出：利用胸椎作为内尺，通过中心静脉导管（CVC）尖端与气管隆突的关系可以最可靠和准确地描述CVC尖端的位置，在胸片上，无论患者年龄、性别、身高、体重或体表面积如何，气管隆突下方2个椎体单位的点均可可靠地估计青少年和年轻成人的解剖上腔静脉（SVC）-右心房（RA） 位置。气管隆突在X 线胸片上的显影相对容易判断，气管隆突对应T4 水平，则导管尖端合适的位置为T4-T6 水平。除了胸片确定导管尖端位置，还有数字减影血管造影技术（DSA）的应用，食道超声定位、经胸超声定位、心房内电极定位和胸片结果有较好的一致性，但导管尖端位置的确定仍以X线胸片为标准。

2.如何调整导管尖端异位：

已有文献给出各种减少置管异位的方法，比如以下几种方法，均能在一定程度上减小静脉角的角度，或增加置管时导管异位向同侧IJV的阻力，或减小左、右头臂静脉角度，有一定预防导管向同侧IJV或对侧头臂静脉或对侧SCV方向异位的作用。

（1） 转头法：置入导丝时将病人头转向穿刺侧，减小静脉角；

（2） 耳触肩法：置管时将病人头转向穿刺侧，同时尽量做耳触肩的动作，减小静脉角；

（3） 按压法：置导管时超声探头按压同侧颈内静脉，增加IJV阻力；

（4） 调整肩部位置法：中肩位，耸肩位（低肩位：平卧位手臂贴身体侧方，并稍微向足端伸。低肩位时左右侧头臂静脉汇合角度增大，右侧锁骨下静脉置管时，导丝或者导管均容易进入到左侧头臂静脉）；

（5） J 型导丝头向脚端法：置导丝时J型导丝的头朝向脚端，导丝的尖端就容易朝向SVC；

（6） J 型导丝塑型法：J型导丝头塑形，弯头增大；

（7） 穿刺点选择：锁骨中内1/3 进针穿刺成功率高于锁骨中点下方或者锁骨中外1/3，但导管异位率高于另外两点穿刺，可能是穿刺点距离静脉角近，导丝更容易往IJV方向走；

其他调整方法：

（1）平卧位导丝部分回撤导管置入法（导管前端柔软，顺着血流向上腔静脉）；

（2）术中超声检查导丝：置导丝后，及时用超声检查导丝位置，如发现异位，及时调整，避免同一位置反复穿刺。其中调整肩部位置，术中超声检查对可减少右侧SCV异位到对侧头臂静脉或对侧SCV。

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一例右侧SCV导管异位后调整案例分析

术前资料：12岁男童，身高140cm，体重31.8kg，患儿丙酮酸激酶缺乏症，但丙酮酸激酶活性正常，诊断未明，规律输血治疗，行造血干细胞移植术前行中心静脉穿刺置管（IJV和SCV）。

术中情况：镇静后行右侧IJV及右侧SCV（上入路）置管术。

右侧IJV导管：型号：6.5F，深度：10cm。

右侧SCV导管：型号：7F，深度：8cm。

置管过程顺利，术后患儿安返病房。

术后情况：安返病房后，护士回抽右SCV主管有血，侧管无血。术后复查胸片如下：

图1：调整前

胸片报告：①右侧锁骨下静脉置管末端约平第4胸椎，②右侧颈内静脉置管末端第6胸椎下缘水平

视频中白色为主管，蓝色为测管

第一次调整：

由于原始置管深度8cm,胸片提示导管尖端平T4水平，约隆突位置，但主管回抽通畅，侧管回抽不畅，首先考虑导管侧孔贴血管壁，而不是导管侧孔不在血管腔。拟采用调整导管深度，避免侧孔贴血管壁。

患儿镇静后肩下垫薄枕，头偏向穿刺对侧，消毒铺巾，缝线拆开后将导管外露部分消毒后往血管腔再置入2cm（预计深度10cm）。导管置入时发现导管会部分回弹，此时主管回抽通畅，侧管回抽仍不畅。为明确导管尖端方向，进行了床旁C臂机行X线检查，X片提示右侧SCV尖端在对侧SCV。分析可能导管尖端触到左侧锁骨下静脉壁，导管会部分回弹，导管侧孔可能贴左侧锁骨下静脉壁而回抽不畅。（详见图2）

图2：第一次调整后（①：右锁骨下静脉 ②：右颈内静脉）

第二次调整：

注射器回抽导管侧管的同时，缓慢回退导管，当导管回退至侧管回抽无血时，立即停止回退导管（此时导管的侧孔不在血管腔，导管尖端尚在血管腔，以确保导管不会完全脱出血管腔且导管尖端未越过左、右头臂静脉交汇处）。将患者的头转向穿刺侧，同时垫肩垫于患者的左侧，使患者处于耸肩位，再次将导管置入10cm，但回抽主管顺畅，侧管仍不畅。再次怀疑导管尖端异位到对侧SCV。

第三次调整：

第二次调整再次失败，考虑患儿可能存在解剖变异，其左、右头臂静脉汇合点较正常解剖关系上移，这使左、右头臂静脉形成的角度变大，甚至使左头臂静脉与右头臂静脉在同一水平线。这就导致右侧SCV置管时，导管容易进入到左头臂静脉。

此次调整拟借助导丝引导，前面步骤同上，注射器回抽导管侧管的同时，缓慢回退导管，当回退至侧管回抽无血时，立即停止回退导管，将J型导丝头朝向患儿的脚端，助手帮忙压迫右侧IJV及左侧SCV，导丝从主管置入10cm后导管沿着导丝置入，退出导丝。调整后C臂X片提示：右侧颈内静脉置管头端约平胸6椎体下缘水平；右锁骨下静脉置管头端约平胸6椎体下缘水平。

图2：第二次调整后（①：右锁骨下静脉 ②：右颈内静脉）

（操作步骤如下）

视频中白色为主管，蓝色为测管

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总结

锁骨下静脉置管少有异位到对侧锁骨下静脉，不及时调整将给患者带来安全隐患。针对成人、儿童等不同群体解剖差异，结合体型、血管特点，分析细节，结合多方法进行调管，床旁拍片可以帮助我们更好确定导管尖端位置，导管尖端位置正确，才能为临床治疗提供稳定可靠的静脉通路支持。

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参考文献

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[2]徐志宾,徐远,王鑫.颈静脉,锁骨下静脉汇入无名静脉区的影像解剖分型研究及其在中心静脉置管中的应用[J].海南医学, 2024, 35(2):258-261.

[3]Melissa,Hempling,Andre,et al.Misplaced central venous catheter?[J].Bmj Case Reports, 2010.DOI:10.1136/bcr.04.2010.2902.

[4]王雪青,陈媛珍,胥亮,et al.改良性儿童右锁骨下静脉穿刺置管术对减少导管异位的影响[J].Guangdong Medical Journal,2024,45(10).DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20234155.

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