伤寒论解读第57条（深入浅出讲伤寒）

57. 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

白话解读：

这一条论述的是太阳伤寒表实证，经过正确发汗治疗后，病情在短时间内复发的证治。它揭示了一个重要的临床原则：汗后表证复现，治疗需更温和。

核心病机与辨证要点：

1. 初始状态与治疗：患者原是典型的太阳伤寒表实证（应有无汗、身痛、脉浮紧等），使用了麻黄汤发汗后，症状暂时缓解（汗已解）。
2. 病情反复：半天左右，病人又出现心烦（复烦），同时脉象浮而略数。这表示表邪并未完全清除，或又有新的外邪侵袭，正气再次与邪气交争于表。
3. 为何改用桂枝汤？

• 体质状态已变：第一次发汗后，腠理（毛孔）已经开泄，营阴亦有损耗，肌表处于一种相对疏松、不牢固的状态。
• 禁用麻黄汤：此时若再用麻黄汤峻烈发汗，就如同在一扇已经松动的门上用力猛踹，会导致汗出太过，重伤正气，可能引发亡阳或伤阴的变证（这与第16条桂枝汤禁忌的精神一致）。
• 宜用桂枝汤：桂枝汤发汗力缓和，且能调和营卫、扶助正气。它既能解表祛邪，又能固护已被扰乱的肌表，是此时最安全、最对证的选择。

临床思维延伸与总结

1. “伤寒”一词的语境辨析：
此条中的“伤寒”具有病证学上的特定含义，即指太阳伤寒表实证（与中风表虚证相对）。这提醒我们，在《伤寒论》中，“伤寒”一词需要根据上下文来精确理解其内涵。

2. 动态辨证的典范：
此条展示了中医辨证不是一个静态的过程。患者的体质和病情会因治疗而改变，因此治法方药也必须随之调整。

• 治疗前：体质壮实，表闭甚 → 用麻黄汤（峻汗）。
• 汗后复发：表虚不固，邪气轻扰 → 用桂枝汤（缓汗）。

3. 与相关条文的呼应：

• 与第42条呼应：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。” 本条汗后脉浮数，虽不弱，但本质也是汗后正伤，不耐峻汗，故治疗精神与第42条相通。
• 与第16条对比：第16条强调“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也”，那是针对典型的伤寒表实，初病无汗，禁用桂枝。而本条是汗后状态已变，故不禁用，反而宜用。这一“禁”一“宜”，充分体现了原则性与灵活性的统一。

总结：
第57条教导我们，临床治病要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。即使是同一个病人，在不同的治疗阶段，其生理病理状态也不同，因而方药也必须相应变化。对于汗后表证