心源性猝死以不保猝死为由拒赔意外险君审律所在陕西法院成功获赔

我方当事人G先生是一名中年工人。某日，其在工作中参与搬运重物时，突然晕厥倒地，经送医抢救无效死亡。医院出具的《死亡医学证明书》记载的死亡原因为“心源性猝死”。家属向保险公司申请意外险理赔。保险公司迅速援引保险合同中的免责条款——“本合同对猝死不承担保险责任”，并解释“猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他非外来性原因所导致的突然死亡”——从而作出了拒赔决定。

争议焦点：

本案的胜负手在于：当医院的死亡诊断是“心源性猝死”，但该猝死的发生存在一个明确的、剧烈的、外来的诱因（搬运重物）时，保险公司能否直接依据“猝死免责”条款一概免责？

法理与实务分析：

1. “猝死”免责条款的限缩解释：保险合同中的“猝死”定义，属于保险人提供的格式条款。根据《保险法》第三十条的有利解释原则，当对免责条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。保险公司的定义将猝死完全归因于“非外来性原因”，这实际上是一个单方面的、可能不周延的定义。在医学和法理上，猝死可以是由“内在疾病”与“外部诱因”共同作用的结果。当外部诱因在事件中起到了关键的、决定性的作用时，就不能再简单地适用该免责条款。
2. 外部诱因可否成为近因：本案的关键在于证明“搬运重物”这一行为并非普通的日常活动，而是一个剧烈的、超出常态的外部诱因。对于一个可能存在潜在心脏病变而不自知的人，突然的、高强度的体力负荷，可以成为压垮骆驼的最后一根稻草，直接诱发急性心功能衰竭导致猝死。在这种情况下，虽然内在疾病是基础，但“搬运重物”这个外来的、突发的、非本意的诱因，是导致死亡发生的不可或缺的、决定性的推动力，应被认定为近因。
3. 区分“疾病导致的自然死亡”与“外力诱发的意外死亡”：法律需要区分两种情形：一种是安静状态下、无任何外力影响下的猝死（纯疾病性）；另一种是在明确、剧烈外力作用下诱发的猝死。后者更符合“意外”的特征，因为它包含了“外来的”和“突发的”核心要素，其发生不可预料。

君审律所代理策略与结果：

我们的诉讼策略核心是“釜底抽薪”，直接挑战保险公司对“猝死”条款的机械适用：

• 重构死亡事件的性质：我们不否认“心源性猝死”的医学诊断，但我们重新定义了整个事件的法律性质。我们主张，这是一个“由外力诱发的意外死亡事件”，其表现形式为医学上的心源性猝死。
• 锁定关键证据——工作性质：我们全力收集并固定了G先生在事发时正在“搬运重物”的证据，包括工友证言、工作记录等，用以证明存在一个明确且剧烈的外部诱因。
• 引入医学理论支持：我们准备了相关医学资料，说明过度体力负荷是诱发心源性猝死的常见外部因素，从而在医学上建立起“重体力劳动”与“猝死”之间的合理关联。

宝鸡市某区人民法院经过慎重审理，支持了我方的法律观点。法院认为，在存在明确且剧烈的外部诱因的情况下，不能简单地将死亡原因归结为纯粹的自身疾病，进而适用“猝死免责”条款。该免责条款在此特定情形下不应被无限扩大适用。G先生的死亡过程符合意外伤害的“外来性、突发性、非本意性”特征，保险公司应当承担保险责任。判决保险公司向家属支付意外身故保险金10万元。