疑难杂症：重症肌无力

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors，ChEI）治疗后症状减轻。发病率为8～20/10万，患病率为50/10万，我国南方发病率较高。重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。

祝谌予贯彻中医辨证与西医辨病相结合的路线，每遇疑难病症，首先采用西医各种检查手段，明确诊断，然后再按中医辨证，确立治疗方案；遣方用药既根据中药的性味归经，又参考中药药理研究成果，融会贯通，从而提高了中医中药的治疗效果，是一位当之无愧的临床家。

贾某某，女，１２岁，学生。病历号Ｃ１１１３５５。患者于１９６９年６月因右眼突然难以睁开，经某医院确诊为重症肌无力（眼型），用新斯的明治愈。后不慎外感，双眼睑先后发皱、下垂，以午后为重，并伴有复视。１９７５年６月中旬再度受风，眼球活动受限，咀嚼无力，吞咽困难，甚或饮水发噎。虽服新斯的明等西药，效果不著，诸证渐次加重。１９７５年７月２２日因发热伴呼吸困难，我院神经科诊断为重症肌无力（全身型）并发肌无力危象及肺部感染收住病房。经吸痰、给氧、抗感染等积极抢救，肌无力危象及肺部感染得以控制后，邀请中医会诊。

现症：精神委靡，面容憔悴，两眼睑下垂无力抬起，眼隙如缝，复视，气短憋气，语声低微，咀嚼无力，颈项酸软，全身近似软瘫，不能下地行走，两手小鱼际肌肉轻度萎缩。舌淡，脉沉细。

辨证立法：脾肾虚损，气血双亏，复感风邪而致痿弱。治拟补脾肾、益气血培其本，疏风活络顾其标，方宗补中益气汤加减。

处方：生黄芪３０克、台党参９克、全当归９克、升麻６克、柴胡９克、生白术９克、广陈皮９克、清半夏９克、云茯苓１２克、炙甘草３克、川断９克、桑寄生１５克。每日１剂，水煎服。同时嘱患者每日用生黄芪３０克煎汤冲洗眼胞。

服药１月后再诊：患者仍感无力，多汗，四肢远端厥冷，舌淡，苔白腻，脉濡软。此乃表阳不固，营卫失调之象。暂拟温脾肾、固表阳、和营卫法治之。

处方：川桂枝１２克、杭白芍１２克、炙甘草９克、制附片９克、淡干姜４５克、台党参１５克、云茯苓１２克、生白术９克、甘枸杞９克。每日１剂，洗药同前。

以上方为主加减治疗１月，汗出逐渐减少，手足转温，余证同前，仍守培补脾肾原意。处方：生黄芪１５克、台党参１５克、生白术１２克、云茯苓１５克、全当归９克、杭白芍１５克、川芎９克、熟地１２克、制附片９克、川桂枝９克、仙灵脾９克、巴戟天９克、节菖蒲９克、炒远志９克、鸡血藤３０克。每日１剂。

住院期间患者病情日趋好转，身渐有力，可以随意下地活动，饮食正常，生活亦能自理。惟眼睑下垂、复视改善不太明显，遂于１９７５年１２月下旬出院，后到中医科随诊治疗。

处方：生黄芪３０克、川桂枝９克、赤白芍各１５克、制附片６克、淡干姜６克、仙灵脾１５克、巴戟天１５克、全当归９克、大熟地１５克、甘枸杞１２克、黄精１５克、千年健１５克、功劳叶１５克。每日１剂，水煎服，洗药同前。

上方为基础加减治疗三个月后，患者眼睑下垂、复视均有明显改善，自己能上百货大楼等处玩耍。原方加服疏风定痛丸，早晚各服１丸，以散风通络，攻补兼施。１９７６年７月，复视消失，眼睑上抬亦觉有力，基本恢复正常，西药新斯的明由出院时每日１２片减至６片。乃停服疏风定痛丸，原汤药方改配丸药巩固疗效。

处方：生黄芪９０克、云茯苓６０克、生白术３０克、升麻１５克、建神曲６０克、生山楂９０克、千年健６０克、金狗脊６０克、功劳叶６０克、川断３０克、菟丝子３０克、女贞子３０克、甘枸杞６０克、巴戟天３０克。诸药研末，制成蜜丸，每丸重约９克，早晚各服１丸。

１９７８年３月随诊：患者证情稳定，略感面肌发紧，笑不自然。原方加地龙肉、乌梢蛇、钩藤、白蒺藜等祛风通络之品，制成蜜丸续服。新斯的明减至每日３片。

１９７８年１２月，西药全部停用，诸症皆瘥。患者体壮身健，肌肤丰满，复学后功课优秀，体力活动一如常人。

评析

中医无重症肌无力的病名，从其证候特点来看，颇似痿证或瘫痪，然并非真正的痿证或瘫痪。痿证在《内经》中认为由“肺热叶焦”所致，“独取阳明”是其治疗大法。瘫痪前人亦多从风痰所中或气虚血瘀立论。祝氏认为，重症肌无力之病机多属脾肾虚损，气血不足。考《灵枢·本神篇》云：“脾气虚则四肢不用。”《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧，视歧见两物。”《诸病源候论·睢目候》亦云：“目是脏腑气血之精华，若血气虚，其皮缓纵，垂复于目，则不能开，此呼睢目。”重症肌无力病在肌肉，症在无力。盖脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑之精气皆赖其供养，四肢肌肉均为其主持；肾为先天之本，作强之官，藏精主骨。若脾肾不足，先后天俱虚，精气无以充养肌肉筋骨，则四肢痿软似瘫；不能上注瞳神则复视、斜视。故培补脾肾、益气养血、强筋壮骨实为本病治本之法。

本案虽属脾肾亏损，然两次因风邪诱发，病程绵长，症状复杂。祝氏根据其虚实夹杂病情，治疗亦大体分三个步骤：初期温补脾肾，益气养血，扶正固本，恢复体力，治重在脾；中期加服疏风定痛丸散风通络，攻补兼施；后期仍以培补脾肾，强筋壮骨，治重在肾，然后改制丸药意在缓图。祝氏认为黄芪为治疗本病之要药。据《本草备要》记载，黄芪可“温分肉，实腠理”。《本草正义》亦云其“具春令升发之性，能直达人之肤表肌肉”。现代药理研究，黄芪。有强壮身体，加强全身肌张力和调整免疫功能的作用。本案外用黄芪煎汤冲洗眼胞，直达病所，内服黄芪补气升阳，充养肌肉，其效果更是相得益彰。