获益有限，风险更高：可切除胃癌全量新辅助治疗（TNT）模式的再评估

TNT方案并未改善患者预后，且与更常见的术后并发症显著相关

胃癌是全球主要的健康负担之一，根据2022年的全球癌症统计数据，其新发病例数超过100万，位列所有癌症发病率的第五位，并高居癌症相关死亡原因的第四位[1]。对于局部晚期、可切除的胃癌（GC）及胃食管结合部（GEJ）腺癌，以FLOT方案为代表的围手术期化疗（POC）是目前的标准治疗模式[2]。然而，这一模式面临着一个重大挑战：有相当一部分患者由于术后并发症或恢复期延长，无法按计划完成后续的辅助化疗部分，这可能影响了系统性治疗的完整性。为此，在手术前完成所有化疗周期的TNT模式作为一种潜在的优化策略被提出，其理论优势在于能最大程度地确保患者接受完整的全身化疗。尽管TNT策略在理论上具有吸引力，但其与标准POC方案相比，是否能真正转化为生存获益，以及它是否会增加手术相关的风险，目前仍是临床研究的焦点。虽然已经有前瞻性III期临床试验（如RENAISSANCE）已开始探索TNT模式（联合放化疗）在病理缓解率上的优势[3]，但关于单纯化疗的TNT方案在真实世界中的疗效和安全性数据仍然有限。因此，明确TNT方案在可切除GC/GEJ患者中的实际临床价值、评估其对术后并发症的真实影响，已成为优化此类患者围手术期管理的关键问题。与此同时，随着免疫检查点抑制剂的崛起，如何将免疫治疗整合到围手术期化疗中（如KEYNOTE-585）[4]，以进一步提高病理缓解率和改善长期生存，也正在成为该领域最具突破性的探索方向。

近期在ESMO大会上公布一项研究（2147P）[5]，系统探讨了TNT模式在GC和GEJ腺癌患者中的疗效与安全性。旨在系统性地评估一个关键问题：与POC相比，将所有FLOT化疗均在术前完成，是否能改善患者的生存结局，以及这种策略是否会带来更高的术后并发症风险。本文特此对该研究的核心内容进行提炼与解读，以飨读者。

研究设计

本研究是一项在A.C.Camargo癌症中心进行的回顾性、单中心研究，旨在评估TNT对比标准POC，在接受FLOT方案治疗的局部晚期、GC和GEJ腺癌患者中的疗效与术后并发症。研究共纳入131名在2017年1月至2024年12月间诊断的局部晚期、可切除GC或GEJ腺癌患者，这些患者均接受了FLOT方案化疗并最终进行了手术切除。该研究的分析方法包括，使用Fisher精确检验和Wilcoxon秩和检验来比较TNT组（n=37）与POC组（n=94）之间的基线特征与协变量分布。为了评估主要终点并进行生存分析，研究采用了Kaplan-Meier方法来估计OS和DFS，并使用log-rank检验对两组的生存曲线进行比较。

图1 研究设计及关键指标

研究结果

研究显示，该回顾性队列共纳入131名接受FLOT方案化疗并手术的患者。在总共131名患者中，28.3%（n=37）的患者接受了TNT方案，而71.7%（n=94）的患者接受了POC方案。两组间的基线特征，如年龄（中位数56岁）、ECOG状态（77.8%为0分）和组织学类型，均无统计学差异（p>0.05）。在临床分期上，66.7%的患者为cN+（淋巴结阳性），20.9%为cT4期疾病。研究的一个重要发现是，在94名POC组患者中，有23.9%（n=23）的患者最终未能按计划接受术后的辅助化疗。

表1 患者特征

研究的核心发现在于生存获益与术后并发症的对比。在疗效层面，TNT方案并未显示出生存优势：TNT组与POC组的24个月DFS率（74.5%vs75.8%）及24个月OS率（96.3%vs92.2%）均无显著差异（DFS P=0.81；OS P=0.60）。然而，在安全性层面，TNT方案与显著更高的术后并发症相关。在总共23例术后并发症中，TNT组患者占了绝大多数（69.5%，n=16），而POC组患者仅占30.5%（n=7），这一差异具有高度统计学意义（P<0.001）。

图2 患者OS和DFS与治疗方案的关系

总结

本研究通过一项单中心的回顾性队列分析，有效评估了TNT模式在GC及GEJ腺癌患者中的临床价值。研究清晰地揭示了，与标准POC方案相比，在术前完成所有FLOT化疗的TNT策略并未能带来OS或DFS的显著改善。更重要的是，该研究证实TNT策略与术后并发症的发生率显著相关。这一发现提示，尽管TNT在理论上能确保化疗的完整性，但这种理论优势并未转化为患者的生存获益，反而可能增加了手术风险。尽管本研究（作为一项回顾性分析）的结果可能受到单中心数据和患者选择偏倚的干扰，但其揭示的TNT方案在安全性方面的潜在风险具有重要临床警示意义。未来仍需更多大型前瞻性随机对照试验来进一步明确TNT在这一患者群体中的确切角色、风险和获益。

参考文献：

1. Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin.

2. Al-Batran S-E, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial[J]. Lancet. 2019;393:1948–57.

3. Al-Batran S-E, Goetze TO, Mueller DW, et al. The RENAISSANCE (AIO-FLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction - a phase III trial of the German AIO/CAO-V/CAOGI[J]. BMC Cancer. 2017;17:893.

4. Bang Y-J, Van Cutsem E, Fuchs CS, et al. KEYNOTE-585: Phase III study of perioperative chemotherapy with or without pembrolizumab for gastric cancer[J]. Future Oncol. 2019;15:943–52.

5. Carvalho A, Jin H, Cordeiro T. Total Neoadjuvant Therapy is Feasible but Linked to Higher Postoperative Morbidity in Resectable Gastric and Gastro-Esophageal Junction Adenocarcinoma[J]. ESMO:2147P.

审批编号：CN-171916有效期至：2026-11-14
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