糖尿病周围神经病理性疼痛怎么应对？规范管理3步走

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精准诊断与规范镇痛是改善其生活质量的关键。

撰文：医学界报道组

深夜无眠，并非不困，而是糖尿病周围神经病变带来的针刺、灼烧之痛让人难以入睡。在中华医学会糖尿病学分会第二十七次学术会议（CDS 2025）的专题会场中，南京大学医学院附属鼓楼医院王维敏教授聚焦于糖尿病周围神经病理性疼痛（DPNP）这一临床难题。

数据显示，约半数糖尿病周围神经病变患者正承受着针刺、灼烧等疼痛的折磨，这不仅严重降低生活质量，还推高了医疗负担。本次报告系统梳理了DPNP从发病机制到诊疗策略的最新进展，为临床实践提供了关键指引。

流行病学与疾病负担：疼痛成为“隐形流行病”

糖尿病神经病变是糖尿病最为常见的慢性并发症，其患病率居所有并发症之首。根据国内迄今规模最大的糖尿病神经病变横断面研究数据，我国糖尿病周围神经病变（DPN）的患病率高达约1%，这意味着近三分之二的糖尿病患者可能罹患此病，形势严峻。

在此背景下，DPNP构成了DPN疾病负担的重要部分。国际研究数据显示，约10%至26%的糖尿病患者会受到DPNP的困扰。而更具针对性的国内亚组分析则进一步揭示，在已确诊DPN的超过25,000例2型糖尿病患者中，出现疼痛症状者高达14,000余例，占比约50%。这表明，在DPN患者群体中，疼痛实际上是一种“半数现象”，其普遍性远超以往认知。

DPNP的疼痛形式多样，患者常描述为麻木、针刺感、灼热感、电击感或冷痛感。这种慢性疼痛对生活质量的破坏是全方位的，尤其夜间静息痛会严重干扰睡眠，长期以往极易诱发焦虑、抑郁情绪，甚至产生自杀倾向。

危险因素分析显示，DPNP与年龄、病程、文化程度、血压、合并心肌梗死史以及其它微血管并发症密切相关。多因素分析进一步明确，糖尿病视网膜病变、肾病、血脂异常、尿酸异常以及估算肾小球滤过率（eGFR）下降，是DPNP的独立危险因素。这提示我们，DPNP的管理需要综合考量全身多系统的代谢与血管状态。

发病机制与精准诊断：探寻疼痛的根源与标志

DPNP的发病机制错综复杂，它并非单一因素所致，而是在糖尿病神经病变共同病理生理基础之上的深化与演变。传统上，高血糖、脂代谢紊乱、胰岛素信号通路异常等共同导致了线粒体功能障碍、内质网应激和神经缺血缺氧，最终引发神经纤维的损伤与丢失。

在此基础上，疼痛症状的产生主要源于感觉神经系统的功能紊乱：

• 外周与中枢敏化：持续性伤害性刺激导致痛觉传入通路和脊髓及以上中枢神经对疼痛的反应性异常增高，即“痛阈”下降。

• 下行抑制系统失能：大脑下行抑制疼痛的神经通路功能受损，削弱了人体内在的镇痛能力。

• 离子通道改变：这是近年来药物研发的关键靶点。特别是电压门控钙通道α2δ-1亚基的表达上调，导致通道过度激活，钙离子内流增加，进而促使谷氨酸等兴奋性神经递质大量释放，持续传递疼痛信号。加巴喷丁、普瑞巴林等药物正是通过作用于该靶点而发挥镇痛作用。

精准诊断是有效治疗的前提。DPNP的诊断遵循清晰的“四步法”：

➤ 第一步：确认糖代谢异常。

➤第二步：诊断DPN，依据临床症状、体征及神经传导速度等检查。

➤第三步：确认疼痛与神经病变的因果关系。需满足：①疼痛区域符合周围感觉神经分布；②病史提示周围神经损害；③神经系统检查发现相应体征；④至少一项辅助检查证实存在神经损害。

➤第四步：进行排除性诊断，需鉴别其他可能引起神经痛的原因，如病毒感染、格林-巴利综合征、颈椎病等，避免误诊延误治疗。

在辅助检查方面，针对传统神经传导速度的局限，皮肤环钻活检已成为诊断小纤维神经病变的“金标准”。该技术通过获取直径约4毫米的皮肤组织，检测表皮内神经纤维密度，能直接观察到小纤维的丢失。此外，定量感觉阈值测试（QST）、角膜共焦显微镜等也是评估小纤维功能的重要手段。

治疗管理与未来展望：构建“基础-镇痛-多模式”管理路径

DPNP的管理需采取综合策略，构筑三层治疗体系：

1.基础病因治疗：严格控制血糖是延缓神经病变进展的基石。同时，针对神经病变本身的发病机制，可联合应用营养神经药物（如甲钴胺）、抗氧化剂（如硫辛酸）、改善微循环药物（如胰激肽原酶、前列腺素E1）以及改善细胞能量代谢的药物。

2.一线疼痛管理：由于神经修复缓慢，针对疼痛的症状管理至关重要。国内外指南一致推荐以下两类药物作为一线选择：

• 钙离子通道调节剂（抗惊厥药类）：包括普瑞巴林，以及第三代药物美加巴林和克力加巴林。它们通过抑制电压门控钙通道的α2δ-1亚基，减少疼痛递质释放。

• 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：代表药物为度洛西汀。它通过增强中枢下行抑制通路的功能来缓解疼痛，尤其适用于合并抑郁、焦虑情绪的患者。

3.其他与进阶治疗：

三环类抗抑郁药（如阿米替林）虽有效，但因抗胆碱能副作用（如口干、便秘，严重者可出现幻觉）较多，已退居二线。阿片类药物由于成瘾风险，仅作为其他治疗无效时的短期选择。局部外用药物，如辣椒素贴片、利多卡因贴剂，可为局部疼痛提供辅助治疗。对于难治性疼痛，可考虑非药物治疗，如针灸、以及有创的脊髓电刺激（SCS）疗法。

临床治疗路径建议：首选一种一线药物（如普瑞巴林或度洛西汀），若疗效不佳或不能耐受，可换用另一种或联合使用（如普瑞巴林联合度洛西汀，尤其适合伴有情绪障碍者）。若仍无效，再考虑二线药物或短期阿片类药物，并及时转诊至疼痛科进行多学科协作诊疗。

结语

DPNP已成为影响我国广大糖尿病患者生活质量的核心问题之一。面对其高患病率与沉重疾病负担，临床工作者亟需更新诊疗观念。首先，应提高对DPNP的筛查意识，主动询问患者疼痛症状。其次，充分利用皮肤活检等精准诊断工具，明确小纤维神经病变的诊断，避免漏诊。

最后，遵循“基础治疗与疼痛管理并重”的原则，以钙离子通道调节剂和SNRIs类药物为一线核心，实施规范化、个体化的镇痛方案，并对难治性病例启动多学科协作。未来，随着对DPNP发病机制更深入的探索，更多针对新靶点的药物与疗法有望问世，为患者带来更大福音。最终目标是让每一位被疼痛困扰的糖尿病患者，都能获得触手可及的有效支持，重拾安宁的生活。

参考文献：

[1]Deng Y, et al. The Prevalence and Risk Factors of Diabetic Peripheral Neuropathy in a Chinese Population.Diabetes Care. (参考自报告中“邓颖教授牵头的DPN横断面研究”)

[2]Zhang X, et al. Prevalence and Risk Factors of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the DPN Cross-Sectional Study. (参考自报告中“张教授牵头的DPN患病率研究之亚组分析”)

[3]《国家基层糖尿病周围神经病变诊治指南》（2024年）.(参考自报告中“去年颁布的国家基层指南”)

[4]International Consensus on Diabetic Neuropathy.Diabetes. (代表国际通用诊疗原则)

[5]Vinik AI, et al. Diabetic Sensory and Motor Polyneuropathy.N Engl J Med. (代表神经病变基础机制)

责任编辑丨蕾蕾

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