老龄化与医疗改革：日本为何弃DRG而选DPC？

作者： 李 老 白

首发：老白读书

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在一文中，我们回顾了日本1993年~2002年的那次失败的医疗控费改革。

当老龄化叠加经济危机汹涌袭来之时，日本医保体系产生了严重的赤字，使得一场医疗控费改革（DRG）被提上日程。

改革后，所有医生的收入晋升都与诊疗费挂钩，这就变相要求医生尽量选择廉价药来治疗患者。

但同时期的医药控费改革也出了问题（）。

本来旨在促使药厂加快研发进度的药改政策，却变成各个药厂对节省研发、生产成本的比拼，引发药品质量危机。

当医生们选择用这种廉价、低质药治疗患者后，医疗质量迅速下降，医疗事故急剧上升，又引发了医患之间的信任危机。

整个医疗体系便在这个连环扣中螺旋下降，直至摇摇欲坠。

他们急需一场新的、有效的改革。

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DRG的问题在哪里

医院医院，既有医也有院，相应的患者对医疗资源的耗费主要也由这两部分组成：

其一是医药费，包括医生诊治，患者治疗过程中使用的各类药品和医疗器具；

其二是住院费 ，住院时间越久则对床位的需求越大，而床位毕竟是有限的。

90年代的控费改革初衷是好的，执行结果却是大家一股脑地为降低药费而选用廉价药，甚至劣质药。

怎么就没有人往缩短患者住院时间上去想办法呢？

只要能有效缩短患者住院的时间，就相当于对医护人员、药品和医疗器械的消耗也减少了，有限的床位也可以得到更有效的利用而不必去盖楼。

是不是也能达成控费的目的呢？

显然，背后必有隐情。

在DRG制度下，医院和患者在 住院这件事上是利益共同体。

道理很简单，患者的住院费用中绝大部分都是由医保账户支付的，患者住院时间越长则医院收入越高。

而患者这一边呢，则因为医保承担了绝大多数的费用，住医院的花销比住养老院还要低，还能得到专业医生、护士的照料，因此一度形成了“医院养老”的风气。

在这种情况下，两边当然是一拍即合，医院非但没有动力让患者早点出院，甚至反过来，那些没啥大病的老年患者简直就是一张值得长期持有的“绩优股”。

在这种情况下，DPC改革应运而生。

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什么是DPC改革

DPC，是 Diagnosis Procedure Combination的缩写，可以翻译为诊断程序组合。

既然是个组合，计算方式肯定是非常复杂的。我们只需要知道一个大致就可以。

DPC改革的核心就是促使患者提早出院。

它将患者的住院天数与对医院的奖惩挂钩，对于医院来说，患者住院越长自己收入越低甚至亏本，反之若提早出院则可以获得奖励。

具体做法上，它将住院天数分为三个层级：

第一层是病人提早出院，医院可以额外获得费用的15%作为奖励；

第二层是病人住院时间超过平均水平，医院只能获得费用的85%；

第三层是病人住院时间超过上限，医院就只能获得一个患者对应疾病的固定上限，其余部分由医院承担。

可以想见，原本的医院和患者的利益共同体被彻底打破，一下子变成了利益的对立面。

因为只要患者可以提早出院，医院就能获得额外的奖励，因此医院会想尽办法提高病床的使用效率。

病床的“翻台率”提高了，治疗成本自然就降下来了。

因此这场DPC改革相比于之前的DRG，它们最本质的区别就在于后者是降本，而前者是增效。

90年代的DRG控费改革是标准的降本型改革，一刀切地将所有患者用药的质量降低。

在这种情况下，本应今早出院的患者却因为廉价、低效的诊疗方案而被迫接受更长时间的治疗和住院，最后医疗质量急速下降不说，费用上也产生了浪费。

但DPC改革则完全不同，它强调增效。

提高病床的使用效率成为医院盈利最重要的手段，这就激励医院尽快治愈病人，以获得奖励。

从结果看，这场DPC改革可以说拯救了日本。

1990年日本老龄化还只有12%的时候，其医疗支出占比就已达到了GDP的5.5%；

2024年日本老龄化已达到了30%，其医疗支出占比才刚达到了GDP的9%。

老龄化程度翻了近3倍，但医疗支出占比只增长了50%多，可谓是改革非常成功。

（2004年改革开始时日本国民医疗总支出为33万亿，深度老龄化近20年后，医疗总支出才刚刚达到44万亿。）

然而一切都有代价，DPC在完成了战略目标的同时，也产生了部分负面影响。

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DPC改革的代价

任何改革本质上都是在做取舍，日本在享受DPC改革带来的红利时，也必然也要承担其后果。

在医疗伦理学中有一个“不可能三角 ”——优质的医术、高效的诊疗和便宜的价格，三者是无法同时实现的。

美国的医疗体系是牺牲了价格和效率，换取医术质量的最优；

日本这场DPC改革的本质，则是牺牲了医术质量，以换取效率与价格的平民化。

当整个医疗体系都将效率作为最高追求时，也必然需要付出相应的代价。

首先是患者再入院率和术后并发率明显提高。

DPC改革后，很多医院都将缩短手术住院时长与增加病床使用率作为考核指标。

改革实施5年后，日本患者平均住院人数减少了27%。

厚生省统计，2014年日本患者平均住院天数仅有18天，要知道很多患者都要经过手术前的等待和手术后的长期调养，18天就相当于很多患者都是治疗完住院看几天就被安排回家了。

大量患者没有经过充分的休息就被安排出院， 再入院率和术后并发率当然会提高。

其次是拒诊率提高。

原因在于在DPC制度下，医院为了盈利，几乎让每张病床都在被高效利用。

2007年，日本来奈良发生孕妇被拒诊事件，当时19家医院给出的理由是床位已满。

2008年，东京再次发生临产孕妇先后被7家医院拒诊，最后休克死亡的恶性事件，医院们给出的理由依然是满床。

最后就是医疗冗余不足。

冗余就意味着医院盈利能力的下降，因此各家医院都会大幅度减少自己的医疗资源冗余。

在平常这一风险并不会造成什么后果，但 一旦发生巨大的传染病就会造成医疗资源的挤兑。

一个最为人熟知的例子，就是2020年新冠疫情期间日本的医疗资源被挤兑一度崩溃。

很多患者得不到妥善治疗，还有很多患者被发了一些药就让回家自己扛。

后来日本厚生省统计结果是，整个新冠期间由于医生资源的严重不足导致的死亡病例，竟然占总死亡病例的35%！

这就是因为各家医院都没有留出必要的资源冗余，所以使得医疗系统在2020年这个“黑天鹅”事件中蒙受重大损失。

文章的最后，我们把利弊综合起来看，应该还是得承认这次DPC改革的成效是远高于后果的。

它让日本医疗体系在如此有限的经费之下，依然提供了较稳定的医疗服务和一定程度上的治疗水平，使得该国在世卫组织的评比中能够长期夺得头筹。

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