指南更新 | 围术期心脏骤停管理迎来重要更新：PeRLS 2025指南核心推荐一览

围术期心脏骤停是麻醉医生和外科医生面临的严峻挑战，其发生率为2-13例/万例麻醉，出院前死亡率高达32%-75%。与院外心脏骤停不同，围术期心脏骤停通常有医护人员在场见证，潜在原因往往可被快速识别，这为针对性治疗提供了独特机会。

2025年，美国麻醉医师协会发布了《围术期复苏与生命支持》更新指南，采用GRADE方法对12个关键PICO问题进行了系统评估，形成了13项推荐意见和1项最佳实践声明。本文提炼其中麻醉和外科医生最需掌握的核心内容。

围术期心脏骤停的独特之处

围术期心脏骤停可从麻醉诱导持续至术后转入病房，其特点决定了需要不同于常规高级心脏生命支持的应对策略：

• 通常是被目睹的事件

• 常见原因可能已知

• 响应可以更及时

• 治疗更能针对根本原因

表1 围术期心脏骤停的9H9T病因

低氧

低血容量

高迷走张力

高钾/低钾

酸中毒

低体温

低血糖

恶性高热

低钙血症

毒素/过敏张力性气胸血栓/栓塞冠脉血栓心脏压塞创伤QT延长肺动脉高压腹内高压关键更新：液体管理与通气策略 液体反应性评估

推荐：对于怀疑低血容量的围术期患者，建议使用脉压变异度指导液体复苏。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

PPV评估液体反应性的总体敏感性为82%，特异性为71%。动态容量评估指标在右心衰竭、开胸、腹内高压和心律失常情况下需谨慎使用。

临床意义：仅约50%的患者对液体冲击有反应，过度液体负荷与术后不良结局相关。PPV有助于识别真正需要液体的患者，避免不必要的容量负担。

心脏骤停期间通气策略

推荐：建议心脏骤停期间通气频率为10-12次/分，反对过度通气。

证据等级：有条件推荐，证据确定性低

过度通气会导致auto-PEEP，减少静脉回流和冠脉灌注压，降低自主循环恢复率。监测呼气末二氧化碳波形，确保呼气完全，是避免auto-PEEP的关键。

常见急症的药物选择更新 症状性心动过缓

推荐1：对于严重心动过缓，建议静脉注射阿托品0.5mg。

推荐2：对于疑似即将发生心脏骤停的严重心动过缓，建议静脉注射阿托品1.0mg，考虑快速剂量递增。

最佳实践声明：已确立的心脏骤停中，不建议使用阿托品，应遵循ACLS算法。

证据等级：有条件推荐，证据确定性低

在不那么紧急的情况下，格隆溴铵可能等效；在立即有起搏条件的场合，起搏可能优于阿托品。

过敏反应处理

推荐：建议初始治疗使用肾上腺素静脉注射50-100μg或肌注200-500μg。若低血压持续3-5分钟，可能需要剂量递增。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

无推荐：对于去甲肾上腺素在过敏反应中的应用，无推荐意见。

证据等级：无证据

同时需进行约20ml/kg的液体复苏，并考虑肾上腺素输注以维持血流动力学稳定。

局部麻醉药全身毒性

推荐1：强烈推荐在LAST患者中使用20%脂肪乳输注。

证据等级：强推荐，证据确定性低

推荐2：建议LAST低血压初始使用肾上腺素10μg静脉注射。

推荐3：建议LAST心脏骤停初始使用肾上腺素100-300μg静脉注射。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

脂肪乳剂可显著提高生存率， observational研究显示生存率达85.7%。需注意总脂肪剂量限制在10-12ml/kg lean body mass以内。

恶性高热

推荐：强烈推荐静脉注射丹曲林2.5mg/kg治疗MH。

证据等级：强推荐，证据确定性中等

丹曲林使用与死亡率绝对降低27%相关。早期使用效果更佳，可每5分钟重复给药直至症状缓解。

特殊情境管理 创伤性心脏骤停

推荐：在明确出血源前的创伤性心脏骤停复苏中，建议通过限制液体实施容许性低血压，目标为平均动脉压50mmHg或收缩压70mmHg。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

创伤性心脏骤停总体生存率7-10%，但存活者中40-46%神经功能良好。复苏重点应放在可逆原因的即时处理上。

椎管内麻醉相关心脏骤停

推荐1：建议高位脊髓阻滞心脏骤停使用阿托品1mg静脉注射。

推荐2：对于高位脊髓病理生理学，在心脏骤停或即将发生骤停时，建议静脉注射肾上腺素100-200μg。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

肾上腺素输注在非骤停情况下可能更为适宜。

俯卧位CPR

推荐：对于俯卧位心脏骤停患者，建议进行俯卧位CPR而非翻转至仰卧位进行经典CPR。

证据等级：有条件推荐，证据确定性极低

病例报告数据显示，俯卧位CPR可实现自主循环恢复和生存出院。翻转患者可能导致 clinically substantial 延迟。

床旁超声在CPR中的应用

超声可诊断可逆的围术期心脏骤停病因，如食管插管、腹腔出血、气胸、肺栓塞和心脏压塞。

关键点：

• 10-35%的心搏停止患者有心脏收缩证据

• 超声检查不应妨碍胸外按压，图像采集应限制在10秒内

• 经食管超声可在不中断按压的情况下使用

新版指南提供了全面的心脏骤停管理算法，强调：

1. 早期识别：脉搏消失、呼气末二氧化碳骤降、动脉波形消失

2. 高质量CPR：频率100-120次/分，目标呼气末二氧化碳>20mmHg，舒张压>40mmHg

3. 可逆原因处理：立即评估并处理9H9T病因

4. 必要时ECMO：考虑静脉-动脉ECMO作为救援治疗

PeRLS 2025更新为围术期心脏骤停的管理提供了重要指导，尽管许多推荐的证据确定性较低，但它们反映了当前最佳可用证据和专家共识。这些推荐强调：

• 个体化评估：基于患者具体情况和可用资源

• 动态监测：利用脉压变异度、超声等技术指导治疗

• 及时干预：针对特定病因的快速处理

• 团队协作：麻醉医生与外科医生的紧密配合

掌握这些更新内容，将帮助临床医生在面临围术期心脏骤停这一挑战时，做出更加迅速、准确的决策，最终改善患者预后。

本文内容基于：Moitra VK et al. Perioperative Resuscitation and Life Support (PeRLS): An Update. Anesthesiology. 2025;143(6):1453-1483.