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致3死 4人被建议移交司法 宜金高速XJ15标5·16较大事故报告公布

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11月18日,凉山州应急管理局公布《凉山雷波宜金高速XJ15标段“5·16”较大高处坠落事故调查报告》。

事故调查报告全文如下——



凉山雷波宜金高速XJ15标段“5·16”较大高处坠落事故调查报告

2025年5月16日10时50分许,四川路桥桥梁工程有限责任公司承建的雷波县境内的宜金高速公路XJ15标段西苏角河大桥,在拆除金阳岸6#墩盖梁底模板作业时,发生高处坠落事故,造成3人死亡,直接经济损失430余万元。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、视频分析、技术调查、技术鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任,查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。

经事故调查组调查认定:凉山雷波宜金高速XJ15标段“5·16”较大高处坠落事故是一起因企业未落实安全生产主体责任,现场管理缺失,作业人员不按专项方案施工违章冒险作业,属地党委政府及相关部门监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目情况

1.G4216线屏山新市至金阳段高速公路(以下简称宜金高速),项目主线起于宜宾市屏山县新市镇,经雷波县止于金阳县芦稿镇油坊村,路线全长174.626公里,共设30个标段。项目于2020年9月9日开工建设。截至2025年6月,项目进度完成路基工程95%,路面工程10%,隧道工程97.6%,桥涵工程97.6%,机电工程10%,绿化工程10%。

2.宜金高速XJ15标段,位于雷波县上田坝镇特口村、马颈子镇嘎哈木洛村境内,起点桩号K79+932,止点桩号K84+015,路线全长约4.083km。主要由西苏角河大桥、约乌拉达河特大桥两座钢管混凝土拱桥、西苏角2#隧道及1/2西苏角3#隧道组成。

3.西苏角河大桥(见图1),桥梁中心桩号K80+219,桥梁全长569m,其中主跨380m,引桥共6跨(金阳岸、宜宾岸各3跨)总计189m。金阳岸引桥6#墩柱,设计为双柱墩盖梁形式,设计墩柱高8.299m,盖梁高2m;盖梁施工采用穿心棒法,上搭设装配式牛腿,以加强型贝雷桁架作为承重主梁,其上铺设32c槽钢作为分配梁。2025年2月24日6#墩开始施工,3月27日完成装配式牛腿安装,4月2日完成盖梁底模板安装,4月19日完成盖梁浇筑,5月15日开始拆除盖梁底模板。本起事故发生在6#墩柱盖梁底模拆除过程中。



图1  西苏角河大桥桥型立面布置图

(二)事故相关单位情况

1.建设单位

四川沿江宜金高速公路有限公司(以下简称沿江宜金公司),省属国有下属企业,法定代表人:张志全,统一社会信用代码:91513400MA64AD6XXT,注册地址:凉山州西昌市长安西路60号,经营范围:公路项目投资、高速公路及附属设施建设、管理与养护等,成立日期:2017年9月7日。公司董事长张志全,总经理黄红亚,副总经理魏建新、徐田兵、全凯。公司设有雷波、新市、卡哈洛、德溪4个代表处,雷波代表处负责人曾泳太、副处长蒲登科(同时兼任XJ15标段管段工程师),管段工程师王宇爽、胡本礼、冉卫东、吴超。

2.设计单位

四川省公路规划勘察设计研究院有限公司,省属国有下属企业,法定代表人:罗玉宏,统一社会信用代码:915100006991924207,注册地址:成都市高新区天府一街535号,营业范围:国土空间规划编制、建设工程勘察、建设工程设计等,成立日期:2009年12月4日。公司具有工程设计公路行业甲级、工程设计建筑行业(建筑工程)甲级资质,证书编号:A151012387。公司董事长罗玉宏,总经理柯勇,副总经理蒋劲松、何恩怀、张书豪、刘蕾蕾,总工程师田波。

3.施工总承包单位

四川公路桥梁建设集团有限公司(以下简称路桥集团),省属国有下属企业,法定代表人:张航川,统一社会信用代码:9151000020181190XN,注册地址:成都市高新区九兴大道12号,营业范围:对外承包工程、公路工程、桥梁工程、隧道工程等,成立日期:1998年4月16日。公司具有公路工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级资质,证书编号:D151006293。公司董事长张航川,总经理刘小波,副总经理罗春雨、何腾,安全总监罗涛,总工程师邓亨长。2020年7月31日成立G4216线宜金高速公路总承包项目部(以下简称路桥集团总包部),总包部项目经理郑宏、总工程师程鸿渐、安全总监张晓强。总包部下设工程质检部,负责人丁利华;安全部,负责人张晓强;财务部,负责人田也;合同部,负责人高君玉;综合办公室,负责人王芯乙。

4.施工分包单位

四川路桥桥梁工程有限责任公司(以下简称四川路桥桥梁公司),省属国有下属企业,法定代表人:王祥,统一社会信用代码:915101007302335948,注册地址:泸州市纳溪区蓝安路三段17号,经营范围:对外承包工程、土石方工程施工、砼结构构件制造等,成立日期:2001年8月31日。公司具有公路工程施工总承包壹级资质,证书编号:D151006163。公司董事长王祥,总经理闵祥,副总经理胡鹤、刘胜军、曾坤,安全总监郭勇,总工程师倪红。2020年8月24日成立四川路桥桥梁工程有限责任公司G4216线宜金高速公路XJ15合同段项目部(以下简称四川路桥桥梁公司XJ15标项目部),项目部经理叶健(2024年2月公司安排其到XJ12标任项目总工程师,事发时未在XJ15标履职)、常务副经理李金权(事发时其负责XJ15标项目部工作)、总工程师田建渝、安全总监杨成(兼安环科负责人,事发时在阿坝州松潘县出差)。项目部下设工程科,负责人焦河京;合同科,负责人杨意;机料科,负责人曾宇杰;综合办,负责人滕德春;财务科,负责人吴超凡;安环科,负责人杨成。

5.监理单位

浙江公路水运工程监理有限公司(以下简称浙江公路水运监理公司),省属国有下属企业,法定代表人:谢旭强,统一社会信用代码:913300007707486139,注册地址:杭州市建国北路707号星汇商务大厦19楼,营业范围:公路工程监理、建设工程监理等,成立日期:2005年2月6日。公司具有公路水运工程监理企业资质,证书编号:交监公甲第249-2006号。公司董事长、总经理谢旭强,副总经理郭昕哲、杨程,总工程师周晖。2020年7月19日成立沿江宜金高速XJ-JL5总监办(以下简称XJ-JL5总监办),负责宜金高速XJ12、XJ13、XJ14、XJ15标段的工程监理,总监办负责人、总监理工程师周新贵,监理合同约定配备监理26人,实际履约26人。2024年9月,工程延期后,经建设单位同意,监理人员调整为18人,实际履约18人。2025年1月,工程再次延期后,经建设单位同意,监理人员调整为19人(其中,监理员高远2024年12月份离职、监理员刘虎2025年1月份离职、钢结构监理工程师陈元东于2025年4月离职),实际履约16人,安排隧道专监韩鑫1人负责XJ15标的监理工作。2025年5月16日,总监办共有10人在岗(总监理工程师周新贵,专业监理工程师覃宇、于彬、李东峰、李辉、姜永娟,监理员吴长凯、陈平、张祖科及李晓霞),6人请假(经总监理工程师同意,监理工程师侯振龙、邓迪及监理员陈明明、周紫琴请假参加监理工程师考试,副总监理工程师杨恒请病假,专业监理工程师韩鑫请陪产假)。

6.劳务合作单位

四川轩诚建筑工程有限公司(以下简称四川轩诚公司),民营企业,法定代表人:唐理飞,统一社会信用代码:91512002MA6A44DF5M,注册地址:泸州市江阳区方山镇政府1号附3号163号,营业范围:建筑工程机械与设备租赁、建筑劳务分包等,成立日期:2020年7月3日。公司具有建筑业企业资质(施工劳务不分等级),证书编号:D351115370;具有安全生产许可证,证书编号:(川)JZ安许证字〔2021〕001328。2021年6月18日,公司XJ15标现场项目负责人唐理飞,技术负责人唐平,安全负责人曾元刚。2025年3月,项目负责人变更为胡学贵(事发期间因病住院)、技术负责人变更为费正彬(事发时在约乌拉达特大桥检查)、安全负责人变更为龙列建。

(参建单位关系见图2)



图2  西苏角河大桥参建单位关系图

(三)合同签订情况

1.设计合同

2022年12月26日,沿江宜金公司与四川省公路规划勘察设计研究院有限公司签订《G4216线屏山新市至金阳段高速公路项目SJ1标段施工图勘察设计合同》。四川省公路规划勘察设计研究院有限公司承担宜金高速K1+168.812—K136+598.939段(含XJ15标段)约136公里的施工图勘察设计工作。

2.施工总承包合同

2020年7月6日,路桥集团与沿江宜金公司签订《G4216线成都至丽江高速公路屏山新市至金阳段项目工程施工总承包框架合同协议书》(以下简称《框架协议》),由路桥集团负责宜金高速XJ1~XJ4、XJ12、XJ13、XJ15、XJ18、XJ19、XJ28合同段的施工总承包,并约定双方在项目施工图设计及预算批复后签订施工总承包合同。2022年5月30日沿江宜金高速项目施工图预算获得四川省交通运输厅批复,最终确定项目预算投资金额。2022年10月21日,依据《框架协议》,沿江宜金公司与路桥集团签订《G4216线屏山新市至金阳段高速公路项目施工总承包ZCB2标段合同》,由路桥集团承担宜金高速项目工程总承包任务,负责XJ1~XJ4、XJ15等合同段的土建工程。

3.施工分包合同

依据《框架协议》,2020年8月24日,路桥集团印发《关于成立四川公路桥梁建设集团有限公司G4216线宜金高速公路相关施工项目经理部的函》,确定将XJ15标段施工任务交由四川路桥桥梁公司负责。四川路桥桥梁公司与路桥集团签订《G4216线屏山新市至金阳段高速公路施工总承包项目部XJ15项目合同段施工分包合同》(合同未填写签订日期)。四川路桥桥梁公司负责XJ15标段内临时工程、路基、桥涵、互通一处的工程建设。

4.监理合同

2020年7月9日,沿江宜金公司与浙江公路水运监理公司签订《G4216线屏山新市至金阳段高速公路项目XJ-JL5标段施工监理合同》,由浙江公路水运监理公司负责XJ-JL5标段(含XJ15标段)的工程监理。

5.劳务合作合同

2021年6月18日,四川路桥桥梁公司XJ15项目部与四川轩诚公司签订《四川路桥桥梁工程有限责任公司G4216线宜金高速公路XJ15项目部引桥基础、下构及桥面附属工程施工劳务合作合同》,双方又分别于2022年6月9日、2022年8月20日、2022年12月30日、2023年8月25日、2024年1月26日、2024年7月29日、2025年3月25日签订《协作补充合同》。四川轩诚公司负责西苏角河大桥及约乌拉达特大桥引桥基础、下构及桥面附属工程施工的劳务合作。

(四)《引桥高墩专项施工方案》有关情况

1.方案制定情况

四川路桥桥梁公司XJ15标项目部于2022年12月编制《引桥高墩专项施工方案》(以下简称《专项方案》),经四川路桥桥梁公司技术、安全、环保等部门审核修改;2023年1月5日经浙江公路水运监理公司XJ-JL5总监办审核;2023年1月14日经专家论证审查、2023年2月13日经四川路桥桥梁公司审批同意。《专项方案》中明确了引桥盖梁的施工工艺流程,包含盖梁支架施工工艺、底模及盖梁支架拆除等10项内容。

2.盖梁支架施工工艺流程及现场施工情况

(1)材料验收

盖梁支架施工前需对各种搭设材料进行验收,确保用于搭设支架的材料满足施工方案及相关规范要求。钢管柱、各类型钢、扣件、模板等材料进场前及时组织人员进行验收,保障规格、尺寸、材料一致。施工过程中,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部机料科未组织开展材料验收。

(2)搭设方法

预留孔洞→穿入钢棒→安装钢箱(装配式牛腿)→安装对口楔→安装主横梁或贝雷桁架片→安装分配梁→安装底模板→安装钢筋骨架→安装侧模→浇筑混凝土(养生)→拆除侧模板→拆除底模板→拆除钢托架。

安装钢棒、卸落装置及贝雷桁架:利用2套10t缆索吊整体抬吊加工的型钢支架至盖梁处,先用2个10t手拉链子葫芦与墩顶钢筋固定,将支架保住,再利用塔吊将预埋钢板提升至预留孔洞位置。用人工配合塔吊将钢板穿入至预留孔洞内,钢棒两端外露长度不得小于50cm。穿入钢箱,使钢箱穿入后不旋转并保持稳定。在钢箱顶部安装对口楔,根据测量的墩顶高度调节对口楔高度。主横梁采用两片型钢桁架片,长度36m/片,采用缆索吊逐片吊装至对口楔顶面并用10t手拉葫芦临时固定。两片主横梁均安装就位后,使4根+25mm精轧螺纹钢通过主横梁腹板上的预留孔将两片主梁可靠连接,使主梁紧夹墩柱,防止施工过程中发生面外失稳引发事故。施工过程中,未按《专项方案》要求施工,在6#墩钢箱(装配式牛腿)顶部采用钢盒代替对口楔,钢盒未带卸落功能,后期只能通过切除钢盒才能卸落盖梁底模板,增加了施工作业安全风险。

(3)盖梁支架验收

盖梁支架搭设完毕后,应按规定进行质量检查,形成书面记录,检查合格后方可交付使用。在施工过程中,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部工程科未组织开展盖梁支架验收。

3.底模及盖梁支架拆除

首先调节钢制对口楔高度,降低底模标高,然后用链子葫芦将主纵梁挂保住,并挂在盖梁预埋圆钢上,让底模与盖梁(或上系梁)底面砼分离开后利用塔吊拆除底模,底模拆除后拆除分配梁,拆除主纵梁横向连接,拆除主纵梁,拆除钢制对口楔、钢箱,最后拆除钢棒并采用微膨胀砼封堵销孔。

4.《专项方案》分析论证情况

事故发生后,事故调查组委托中国电建贵阳勘测设计研究院有限公司对《专项方案》进行了分析论证。

经论证:《专项方案》的编制及审查程序满足危险性较大的分部分项工程相关管理规定要求,引桥墩身及盖梁施工工艺可行,审查程序符合要求。根据《钢结构设计标准》(GB50017-2017)盖梁型钢支架承载能力满足规范要求,盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足受压构件稳定性要求,需对盖梁贝雷桁架结构进行加强,确保结构安全。

经事故调查组组织专家讨论分析,《专项方案》中盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足稳定性要求与本次事故发生无直接关系。

(五)事故发生经过

5月15日,为拆除6#墩盖梁底模板,按照施工作业流程四川轩诚公司李华平安排邱万福和肖怀平将6#墩装配式牛腿支撑面上方钢盒切除,在切割6#右墩大里程侧装配式牛腿上方钢盒时,该装配式牛腿发生倾倒。李华平、邱万福、肖怀平、罗志国4人使用钢绳稳固支架平台,未恢复该装配式牛腿承重。当晚罗志国将该情况报给四川轩诚公司XJ15标项目现场技术负责人费正彬,费正彬未上报,也未采取措施。5月16日7时许,李文平安排陈富荣、肖怀平、李正伟、邱万福4人前往6#墩拆除盖梁底模板,同时安排普家武、肖怀松到5#墩维修盖梁顶部护栏。9时许,李文平又安排普家武、肖怀松到6#墩协助拆除盖梁底模板。此时,6人均将安全带系挂于安全母索(尼龙绳)上。10时30分许,普家武、肖怀松、陈富荣3人将安全带系挂于防坠器上,在支架小里程侧右端进行切割作业。10时50分许,保住贝雷桁架的手拉链子葫芦断裂,支架倾斜失稳向下墩坐,正在操作平台上搬运方木的李正伟、肖怀平、邱万福3人(穿戴有安全带,但未系挂在临时设置的尼龙绳上)发生坠落导致死亡,正在切割作业的普家武、肖怀松、陈富荣3人(佩戴防坠器)悬吊于防坠器上,未发生坠落。

(六)事故现场情况

1.事发地环境因素

事故发生地地势高差悬殊,气候垂直变化显著。河谷干热、高山阴冷潮湿,属典型亚热带气候区。XJ15标段水系发达,水资源丰富,河流主要为金沙江及其支流,金沙江流域主要支流有中都河、西宁河、西苏角河等。河流坡降较大,河谷多呈“V”字型。西苏角河大桥地处川西南横断山系东北缘,介于四川盆地和云贵高原之间,地势西高东低,倾向金沙江,地表起伏大,地形崎岖。经查阅5月16日气象资料,事故发生时天气晴、气温23度、微风。

2.现场勘验情况

现场6#墩盖梁已浇筑完毕,支架平台作业面离地高约18m,支架右侧整体向大里程侧倾斜,大里程侧支架整体向右下方倾斜,施工便道(钢结构、长14m,宽1m,重2.572t)一端搭于支架上,一端搭于挡墙(见图3)。



图3  6#墩现场侧面图

 6#墩支架大里程侧右端贝雷桁架落于穿心棒上(未见装配式牛腿),左端贝雷桁架搭于牛腿支撑于穿心棒上(见图4)。



图4  6#墩大里程侧视图

 6#墩支架小里程侧支架左端由牛腿支撑及手拉链子葫芦悬挂,右端贝雷桁架由手拉链子葫芦悬挂。6#墩小里程侧左端人员上下的安全梯笼搭设高度约10m,安全梯笼上搭设自行加工钢管式爬梯约8m至盖梁底支架平台处(见图5)。



图5  6#墩小里程侧视图

现场见两个标有5t的脱落挂钩,6#墩大里程侧右端地面见一装配式牛腿(见图6、图7)。



图6  手拉链子葫芦脱落挂钩现场图



图7  掉落装配式牛腿现场图

(七)人员伤亡及直接经济损失情况

本起事故共造成四川轩诚公司3人死亡,直接经济损失430余万元。

(八)事故应急处置及评估情况

1.信息接报情况

5月16日11时53分,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部常务副经理李金权向雷波县应急管理局汇报,电话未接通;11时55分,李金权再次电话向雷波县应急管理局汇报事故情况,雷波县应急管理局立即将事故情况报送至雷波县委值班室。

13时05分,雷波县委值班室向州委值班室报告事故情况。13时22分,州委值班室向省委值班室报送事故情况。

13时39分,雷波县交通运输局向州交通运输局报告事故情况。13时56分,州交通运输局书面向省交通运输厅报送事故情况。

13时33分,雷波县应急管理局向州应急管理局报送事故情况。13时41分,州应急管理局向省应急管理厅报送事故信息。

2.应急响应救援善后情况

事故发生后,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部现场人员立即组织救援。雷波县应急管理局接到报告后,立即通知雷波县综合应急救援队、县消防救援局、120等部门前往开展应急处置工作。雷波县人民政府接到事故报告后,立即启动应急响应,成立事故应急处置指挥部,下设综合协调组、现场救援组、舆情管控组、交通秩序维护组、善后及维稳工作组、伤员救治组、事故调查组、后勤保障组等8个工作小组,开展事故救援和善后处置工作。凉山州委、州政府在接到事故报告后,高度重视,第一时间派出工作组赶赴现场开展应急救援及善后工作。住房和城乡建设部、省应急管理厅、省交通运输厅相继派出工作组赶赴现场指导应急救援及善后工作。

5月16日13时许,救援人员将李正伟遗体转运至桥台,20时15分许,将邱万福、肖怀平的遗体转运至金沙镇黄角堡码头,现场救援结束。5月20日,3名死者家属已签订赔偿协议,遗体已火化安葬,家属情绪稳定,无网络舆情及信访风险,社会秩序平稳。

3.应急处置评估情况

事故发生后,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部、雷波县人民政府及相关部门及时启动应急预案,组织有力,应急处理措施得当,舆情管控和家属安抚工作迅速,有效防止了事故扩大和次生事故的发生。

二、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查认定,本起事故的直接原因为:未按《专项方案》组织施工,将装配式牛腿上方钢盒切割后,装配式牛腿固定装置被破坏,未采取有效措施恢复原位承力,致使不符合施工要求的手拉链子葫芦长期受力,事发时作业人员未采取有效防护措施聚集在该装配式牛腿端支架上方作业,手拉链子葫芦承载能力超限断裂,支架失稳倾斜,导致人员坠落。具体分析如下。

1.盖梁承重系统被破坏。5月15日9时15分许,为拆除6#墩盖梁底模板,肖怀平、邱万福2人将6#墩支架4根装配式牛腿上方钢盒切除。6#右墩大里程侧装配式牛腿上方钢盒被切除时,装配式牛腿固定装置被破坏,该装配式牛腿支撑面以穿心棒为轴向下旋转,未及时采取有效措施使该装配式牛腿恢复原位承力,支架大里程侧右端悬空失去支撑,导致起防护保险作用的手拉链子葫芦长期承力。

2.手拉链子葫芦受力超限。按照《专项方案》,安装支架时需使用额定起重量10t的手拉链子葫芦作为保护设施,拆卸时违规使用额定起重量5t的手拉链子葫芦,事发时6名作业人员聚集在支架右端,支架大里程侧右端手拉链子葫芦承载能力超限断裂,导致支架失稳倾斜。

3.违法违规组织施工作业。李正伟、肖怀平、邱万福3人为便于将拆卸下来的材料搬运至支架大里程侧右端,违规将安全带从安全母绳上取下。施工分包单位和劳务合作单位未按《专项方案》进行盖梁支架搭设、拆除作业,未开展材料验收和支架验收;6#墩盖梁底模板拆除作业时未规范设置安全母索。

(二)间接原因分析

1.企业安全生产主体责任落实不到位。施工作业人员安全生产教育和培训、安全技术交底不规范;施工分包单位未按施工分包合同安排备案项目经理和总工程师到岗履职,安排不具备资质的项目部常务副经理从事项目经理的工作,项目部未设置分管生产的负责人,项目部技术负责人变更未履行变更手续,违规安排未取得相应资质的人员专职从事安全生产管理工作;监理单位未按规范进行巡视和旁站;劳务合作单位现场管理人员长期未到现场履职,导致现场管理力量薄弱,不满足安全生产要求。

2.隐患排查治理不到位。劳务合作单位从事高处作业、焊接与热切割人员未取得特种作业资质;施工分包单位项目部部分安全管理人员未取得相应资质;建设单位、施工单位、监理单位未发现特种作业人员无证上岗、安全培训教育不到位的事故隐患。

3.地方党委政府和有关部门管理不到位。属地党委政府督查相关企业落实安全生产主体责任不力,交通运输部门未认真履行安全监管工作职责,日常监督检查不到位。

三、调查发现的主要问题

(一)企业主体责任方面

1.四川路桥桥梁公司

(1)安全责任落实不到位。四川路桥桥梁公司XJ15标项目部领导班子错位、缺失,四川路桥桥梁公司未安排合同中备案的项目部经理叶健、总工程师梁朝勇到XJ15标项目部履职,违规安排未取得一级注册建造师资质的常务副经理李金权履行项目部经理职责,未设置分管生产的项目部负责人;项目部违规安排未取得《公路水运工程施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书(C证)》的代联波、王志宏从事专职安全员工作;对四川轩诚公司项目负责人胡学贵、安全员龙列建长期不在现场履职的问题放任不管。

(2)违规作业。6#墩盖梁支架搭设未按《专项方案》组织施工,6#墩施工时,墩柱中未预埋Φ50mmPVC管道,使用钢筋随意焊接固定装配式牛腿;装配式牛腿支撑面上使用钢盒代替钢制对口楔作为卸落装置,导致拆除盖梁底模板前只能先切除钢盒下降贝雷桁架;现场设置尼龙绳作为安全母索悬挂安全带,且固结长度未覆盖作业范围。未对入场施工人员持证情况进行查验,安排未取得高处作业操作证的人员从事6#墩盖梁模板拆除;5月15日、16日安排未取得焊接与热切割操作证的人员切割装配式牛腿支撑面上方钢盒和模板斜撑连接钢筋,且作业前未按规定进行动火作业内部审批和现场确认;6#墩盖梁底模板及承重支架拆除作业前,未进行安全技术交底;6#墩盖梁底模板拆除作业现场未安排专门人员进行安全管理,未及时发现并制止李正伟、肖怀平、邱万福3人未系挂安全带的行为。

(3)安全教育培训工作不到位。未按照相关规定对新入职工人开展三级安全培训教育,李正伟、肖怀平、邱万福、普家武、肖怀松、陈富荣等人入职时,仅以播放视频的形式对其进行了1小时教育培训。

(4)未开展材料及支架验收。按照《专项方案》,盖梁支架搭设前须对搭设材料进行验收,确保用于搭设支架的材料满足《专项方案》及相关规范要求;盖梁支架搭设完毕,须经验收合格后方可进行下一道工序的施工。施工过程中,未组织开展材料验收和支架验收,未及时发现施工现场使用的手拉链子葫芦(该手拉链子葫芦由四川轩诚公司材料配送员在工地寻获后,配送至施工现场)起重量和装配式牛腿安装不符合《专项方案》要求。

2.浙江公路水运监理公司

(1)XJ-JL5总监办人员管理混乱。2025年1月,工程延期后,建设单位同意监理人员调整为19人,总监办实际履约16人,仅安排1名隧道专业监理工程师负责XJ15标监理工作;5月3日至16日人员安排混乱,6#墩盖梁底模板拆除期间经总监理工程师同意,监理人员陆续请假外出,导致现场无监理人员履职,监理工作存在缺位断档情况;未督促四川路桥桥梁公司XJ15标合同中备案的项目部经理叶健和总工程师梁朝勇、四川轩诚公司项目负责人胡学贵和安全负责人龙列建到岗履职。

(2)未按要求执行巡视和旁站。按照《建设工程监理规范》,监理人员须对装配式牛腿安装施工流程进行旁站,对手拉链子葫芦等材料设备进行巡视。6#墩盖梁支架装配式牛腿安装作业时,现场监理人员未全程进行旁站;2025年3月27日,支架搭设完成以来,现场监理人员在巡视中未发现手拉链子葫芦额定起重量不符合《专项方案》要求及特种作业人员无证上岗的问题。

3.四川轩诚公司

(1)项目管理人员未到岗履职。2025年3月,负责项目管理人员变更后,项目负责人胡学贵未到岗履职;未安排项目安全负责人龙列建到岗履职。

(2)安排无资质的人员进行特种作业。安排未取得特种作业操作证(高处作业、焊接与热切割作业)的李正伟、肖怀平、邱万福、普家武、肖怀松、陈富荣等6名作业人员从事高处、切割作业;未开展安全生产教育和培训。在未确认作业环境安全的条件下,组织人员违规进行6#墩盖梁底模拆除作业。

(3)施工现场违章作业。使用未经四川路桥桥梁公司XJ15标项目部验收的手拉链子葫芦挂保6#墩盖梁支架主纵梁。5月15日作业中,6#右墩大里程侧支架装配式牛腿向下旋转失去承载力后,未采取有效措施消除事故隐患便进行下一步作业。5月16日,现场作业人员李正伟、肖怀平、邱万福3人在6#墩盖梁支架上搬运材料时未系挂安全带,存在违章作业行为。

4.路桥集团

施工总承包管理责任未落实。签订施工分包合同后未履行统一协调管理职责,现场安全交由施工分包单位自行负责,“以包代管”问题突出。对施工分包单位四川路桥桥梁公司监管缺位,未督促其备案的项目经理和总工程师到岗履职,对其长期存在特种作业人员无证上岗、安全培训教育不到位、未按《专项方案》组织施工等生产安全事故隐患未及时进行排查治理,对其未开展材料与支架验收等隐患失察失管,未督促其XJ15标项目部经理、合同中备案总工程师到岗履职。对劳务合作单位四川轩诚公司项目管理人员未到岗履职、安排无资质人员从事特种作业、施工现场违章作业等问题失管失察。

5.沿江宜金公司

对施工、监理单位监管不力。对监理、施工单位长期存在的问题未及时发现并督促整改;未督促监理单位、施工分包单位人员到岗履职。

(二)部门监管责任方面

雷波县交通运输局

1.作为高速公路在建项目行业主管部门,在对宜金高速XJ15标段检查中,未发现特种作业人员无证上岗、安全培训教育不到位、项目部管理人员不具备管理资质等问题,检查流于形式。指导属地乡镇开展高速公路建设领域的隐患排查工作不力,对企业落实安全生产主体责任的监管力度不够。

2.未按照《雷波县交通运输局关于印发〈交通运输行业公路、水路在建项目领导包保责任清单工作方案〉的通知》(雷交发〔2024〕20号)要求落实包保责任。

3.对2025年4月12日检查发现“西苏角河特大桥6#墩盖梁模板支架采用穿心棒支撑,穿心棒上方牛腿支撑不垂直”(经事故调查组核实,该装配式牛腿支架为6#左墩大里程侧装配式牛腿支架,非事发前倾倒的装配式牛腿)的问题,以四川路桥桥梁公司XJ15标项目部上报的图片作为整改完成的依据,未经复核便对问题进行销号(经事故调查组核实,该问题实际未进行整改,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部以其他正常部位照片作为整改材料报至县交通运输局)。

(三)地方属地责任方面

1.雷波县上田坝镇党委、政府

履行属地安全监管职责不到位,落实安全生产“三管三必须”要求不到位,未及时安排部署开展辖区内安全生产隐患排查。对安全生产工作重视力度不够,落实安全生产工作责任不到位。

2.雷波县委、县政府

未有效压实辖区内部分企业安全生产主体责任,对企业落实安全教育、日常管理等工作落实情况掌握不到位。未督促压实雷波县交通运输局、上田坝镇切实履行行业和属地安全生产监管职责,部门和乡镇对安全生产隐患排查工作举一反三主动性不够,排查安全隐患不彻底。雷波县小沟磷矿“5·3”一般冒顶片帮事故发生后,对全县安全生产工作形势研判不足,未引起足够重视,5月5日仅对金属非金属矿山领域开展事故警示教育,5月14日仅重点对信息倒灌问题召开紧急信息报送培训会,直至5月18日在雷波县安委会2025年第三次全体会议暨全县安全生产警示教育会议和安全生产专项整治工作部署会上,才对全县安全生产各领域隐患排查作了安排部署。

四、调查发现的其他问题

四川路桥桥梁公司、浙江公路水运监理公司对《专项方案》审核把关不严,未及时发现盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足受压杆件稳定性要求。

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议免予追责人员

肖怀平、邱万福,四川轩诚公司人员。5月15日2人违规切除6#右墩大里程侧支架装配式牛腿上方钢盒,致使装配式牛腿向下旋转,未及时采取有效措施使该装配式牛腿恢复原位承力,造成重大事故隐患。5月16日作业过程中2人未全过程正确使用安全带,对本起事故发生负直接责任。鉴于2人在事故中死亡,建议免予追责。

(二)建议移交司法机关处理人员

1.胡学贵,四川轩诚公司XJ15标项目现场负责人,长期未到现场履职,安全管理严重缺位,对高处作业、焊接与热切割作业人员未取得相应特种作业资格,无证上岗作业漏管失察;对作业人员肖怀平、邱万福违规切除6#右墩大里程侧支架牛腿上方钢盒,造成重大事故隐患失管失察,对本次事故发生负主要管理责任,涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.费正彬,四川轩诚公司XJ15标项目现场技术负责人,5月15日接到6#右墩大里程侧支架装配式牛腿向下旋转失去承载力的报告后,未采取有效措施,未向四川路桥桥梁公司XJ15标项目部汇报,未及时停止后续模板拆除作业,对本次事故发生负主要管理责任,涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3.周新贵,浙江公路水运监理公司XJ-JL5总监办总监理工程师,负责总监办全面工作。未按照《建设工程监理规范》对四川路桥桥梁公司XJ15标项目部管理人员缺位错位、高处作业及动火作业人员无证上岗、岗前三级安全培训教育未落实等事故隐患开展监理工作,装配式牛腿安装时未安排监理进行旁站;未及时制止施工作业未经验收违规进入后续工序;未及时发现并制止作业人员未将安全带挂于固结结构或安全母索上的违章作业行为;对《专项方案》审核把关不严,未及时发现盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足受压杆件稳定性要求的问题,对本起事故发生负有主要管理责任,涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

4.田建渝,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部总工程师,负责项目部的技术、质量、工程验收等工作。未对6#墩盖梁支架开展验收;底模板及承重支架拆除作业前,未进行安全技术交底;未及时消除装配式牛腿安装和拆模作业中未按《专项方案》施工的事故隐患;对《专项方案》编制、审核把关不严,未及时发现盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足受压杆件稳定性要求的问题,对本起事故发生负有主要管理责任,涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

以上人员,经司法机关认定不予追究刑事责任的,建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。其他由司法机关认定需要调查处理的事故相关责任人员,由司法机关按照相关程序依法处理。

(三)有关公职人员处理建议

对党委政府和部门人员存在的履职不到位问题由州纪委监委追责问责审查调查组进行审查调查。

(四)对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

1.企业相关责任人员处理建议

(1)王祥,四川路桥桥梁公司董事长,负责公司的全面工作。未落实安全生产主要负责人职责,安排XJ15标施工分包合同中的项目经理从事其他岗位工作,对XJ15标项目部主要管理人员配备不到位、履职不到位及现场存在的隐患问题失管失察,未及时督促整改落实,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(2)闵祥,四川路桥桥梁公司总经理,负责公司的生产全面工作。未落实安全生产主要负责人职责,安排XJ15标施工分包合同中的项目经理从事其他岗位工作,对XJ15标项目部主要管理人员配备不到位、履职不到位及现场存在的隐患问题失管失察,未及时督促整改落实,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(3)倪红,四川路桥桥梁公司总工程师,负责公司的技术质量管理、科研,分管公司XJ15标项目部。未严格履行项目分管责任人职责,对XJ15标项目部存在的问题失管失察,未及时督促整改落实;对《专项方案》审核把关不严,未及时发现盖梁贝雷桁架局部腹杆不满足受压杆件稳定性要求的问题,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(4)胡鹤,四川路桥桥梁公司副总经理,分管公司各项目部的生产情况,负责公司招投标管理工作,施工现场管理混乱,隐患问题突出;未及时消除施工现场未按《专项方案》施工的安全隐患;对XJ15标项目部主要管理人员配备不到位、履职不到位及现场存在的隐患问题失管失察,未及时督促整改落实,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(5)郭勇,四川路桥桥梁公司安全总监,负责公司的安全综合监管工作,协助公司主要负责人落实安全生产责任。未严格履行安全生产管理职责,未发现和消除四川路桥桥梁公司XJ15标项目部存在生产安全事故隐患,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(6)李金权,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部常务副经理,负责项目部的全面工作,未严格履行项目负责人职责,对劳务合作单位失管失察;未按规定组织实施安全生产教育和培训;未有效督促、检查安全生产工作,未及时消除项目部存在的生产安全事故隐患,未按职责分工安排落实对6#墩盖梁支架搭设材料开展验收,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(7)杨成,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部安全总监,负责项目部安全生产等工作,包保西苏角河大桥。对施工作业人员入场审核把关不严,未及时发现高处作业、动火作业人员无证上岗;6#墩盖梁模板拆除作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理,未及时发现并制止作业人员未将安全带挂于固结结构或安全母索上的违章作业行为;未落实岗前三级安全培训教育;未按四川路桥桥梁公司XJ15标项目部制定的《关于项目部领导班子安全生产环境保护责任田及责任人定点包保分工的通知》落实西苏角河大桥包保责任,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(8)焦河京,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部工程科科长,负责项目部的进度、技术、质量等工作。未落实安全技术交底;未发现6#墩盖梁支架搭设未按《专项方案》进行施工作业的问题,6#墩盖梁支架搭设完成后未组织验收,未及时发现装配式牛腿安装不符合《专项方案》要求,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(9)曾宇杰,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部机料科科长,负责项目部材料、设备的采购、租赁、配发、报检。在6#墩盖梁支架搭设前未对搭设材料进行验收,未及时发现手拉链子葫芦起重量不符合《专项方案》要求,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(10)代联波,四川路桥桥梁公司XJ15标项目部现场安全员,未及时发现并制止现场作业人员未系挂安全带进行6#墩盖梁底模板拆除作业的行为;未取得《公路水运工程施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书(C证)》违规长期从事专职安全员工作,对本起事故发生负有管理责任。建议将有关问题线索移交有干部管理权限的部门依纪依规依法处理,并将处理结果报凉山州应急管理局。

(11)谢旭强,浙江公路水运监理公司法定代表人、总经理,负责公司的全面工作。对XJ-JL5总监办存在的问题失管失察,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(12)周晖,浙江公路水运监理公司总工程师,负责公司中标项目的管理等,分管XJ-JL5总监办。对XJ-JL5总监办存在的问题失管失察,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(13)罗春雨,路桥集团公司副总经理,分管生产,联系路桥集团总包部。未发现和消除路桥桥梁公司XJ15标项目部存在的违法违规行为,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(14)郑宏,路桥集团总包部经理,负责总包部全面工作。未严格履行对四川路桥桥梁公司XJ15标项目部的管理职责,未发现和消除项目部存在的违法违规行为,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(15)唐理飞,四川轩诚公司法定代表人,负责公司全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责,未督促项目现场管理人员到岗履职,对项目存在的重大事故隐患失管失察,对本次事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(16)魏建新,沿江宜金公司副总经理,分管公司安全环保、质量管理等工作。对参建单位监管不力,未发现和消除四川路桥桥梁公司XJ15标项目部存在的生产安全事故隐患,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

(17)蒲登科,沿江宜金公司雷波代表处副处长,兼XJ15标段管段工程师,负责宜金高速XJ15标段工作。对施工、监理单位监管不力,未发现和消除四川路桥桥梁公司XJ15标项目部存在生产安全事故隐患,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚,按照干部管理权限依纪依规依法处理。

2.责任单位处理建议

(1)四川路桥桥梁公司,对本起事故发生负有主要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(2)浙江公路水运监理公司,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(3)路桥集团公司,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(4)四川轩诚公司,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(5)沿江宜金公司,对本起事故发生负有管理责任。建议由凉山州应急管理局等有关部门依据《安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

(五)其他处理建议

1.建议责成雷波县委、县政府向州委、州政府作出深刻检查。

2.建议责成上田坝镇党委、镇政府,雷波县交通运输局向雷波县委、县政府作出深刻检查。

3.调查中发现的其他问题建议交由凉山州交通运输局依法依规处理。

(发布机构:凉山州应急管理局)

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