山东医保智能监管累计预防减少违规费用41.25亿元

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孔令茹

11月19日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。

现在，医院里的医保窗口审核得越来越严、也越来越准。山东省医保局副局长王洪波表示，“十四五”以来，省医保局积极推进医保智能监管工作，制定并启用了全省统一的254条智能审核规则，对应监管知识点37.63万条，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。

一是事前提醒，严守基金安全“第一道防线”。全省一级及以上定点医疗机构全面对接医保智能监管系统，重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒、实时反馈，为医务人员科学诊治提供帮助，引导医务人员依法合理规范开展医疗服务和计费收费，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险。通过前移监管关口，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态，有效预防和减少违规医疗费用41.25亿元。

二是事中审核，织密基金监管“防护网”。全省18个统筹区医保经办机构全面部署应用医保智能监管系统，对定点医药机构申报的费用进行全面审核，一旦检测到异常情况，例如高额药品使用、频繁的检查请求，系统会立即发出警告，及时反馈给定点医药机构核实申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。通过事中智能审核，确保异常使用基金行为能及时发现、迅速处理，累计拒付违规基金9.4亿元。同时，对智能审核通过的费用开展人工抽审，重点针对支付方式改革下的高编高套、服务不足、转移费用、分解入院等新型违规类型进行抽单审核，进一步督促医疗机构主动规范诊疗行为。

三是事后监管，严防医保基金“跑冒滴漏”。山东医保部门在全省范围内开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，构建了重点药品、虚假住院、生育津贴等重点领域大数据模型，对已完成结算的医保费用进行筛查分析，强化对高风险定点医药机构、参保人群和欺诈骗保违法行为的精准识别，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用的全流程闭环监管。近年来，山东医保部门联合公安机关精准查办了一批虚构医药服务项目骗保、套取生育津贴、倒卖回流药品等典型案件，有力维护医保基金安全。

下一步，山东省医保局将以推进国家医保智能监管改革试点工作为契机，进一步健全工作机制、优化工作流程，推动实现事前智能提醒更加广泛、事中智能审核更加有效、事后智能筛查更加精准，全面提升医保基金监管工作质效。

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