同仁堂、老百姓等药店卷入骗保案，医保监管“组合拳”击碎药店潜规则

本报（chinatimes.net.cn）记者郭怡琳 于娜 北京报道

看似普通的药店日常交易背后，隐藏着蚕食人民群众“救命钱”的黑色链条。

11月14日，国家医保局发布第二批《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例》，集中通报了海南省三亚市、江西省赣州市、湖南省娄底市、浙江省绍兴市嵊州市的查处结果，直指部分定点零售药店在利益驱动下实施的欺诈骗保违规操作。

据悉，北京同仁堂三亚两家分店因协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，涉及资金330万余元。同样被点名的还有老百姓大药房，6家湖南娄底门店将保健品串换成医保药品结算，骗取医保基金支出。

随着国家医保局“百日行动”全面推进，一批隐藏在药店经营日常的骗保潜规则被曝光。对此，知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建接受《华夏时报》记者采访时表示，“若药店骗取医保基金事实成立，依照刑法规定相关责任人或将被以诈骗罪定罪处罚。据两高一部颁布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（下称《意见》）中的规定，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法规定应对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚，伪造特药处方符合《意见》中列出的情形。”

骗保始末

据悉，此次国家医保局披露的典型案例，从跨省协作的“高价药套现”到基层门店的“常规化造假”等，揭开医保基金监管中的多重风险点。而在四起被公布的典型案例中，药店骗保手法呈现出组织化、链条化的特征。

安宫牛黄丸作为同仁堂的明星产品单价高昂，2024年，同仁堂曾将港版安宫牛黄丸价格从1060港元调整为1280港元，提价幅度达20.75%。与此同时，该药系千年古法，疗效显著，市场口碑好，因此成为骗保的新目标。

2025年4月，海南省三亚市医保局通过大数据筛查，发现北京同仁堂海口药店有限责任公司旗下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品（如安宫牛黄丸）的医保刷卡交易，且交易对象多为异地参保人员。

深入核查后，一条隐蔽的“药店、中介、参保人”利益链条浮出水面。这两家药店并非单纯经营药品，而是与中介公司勾结，有组织地利用参保人员的职工医保个人账户资金购买高价中药，随后将药品转卖套现，涉案金额高达330万余元。更值得警惕的是，药店工作人员不仅全程配合，还主动指导参保人规避身份核验。

值得注意的是，海南三亚的北京同仁堂两家分店并非孤例作案，而是形成了“中介—药店—参保人”的完整套现链条。针对这一违规行为，三亚市医保服务中心不仅解除两家药店的医保服务协议，更对主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕一次性记满12分，终止其医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案为主要负责人或执业药师。

对比三亚案例“规模化、链条化”骗保的危害，江西赣州的案例则暴露了基层药店更简单粗暴的乱象，通过“小额高频、常规化造假”等手段骗取医保基金。2025年5月，赣州市医保局直属分局依据举报线索，对康佰家福康大药房万达广场店和呈祥大药房开展突击检查，发现这两家定点零售药店存在“伪造处方、串换药品”，将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保违法行为。

尽管两店合计骗保金额仅27711.63元，但背后折射的问题不容忽视。医保部门责令其全额退回骗保资金，并叠加2倍罚款（针对欺诈骗保）和1.1倍罚款（针对违规结算），总计超3万元，同时解除医保服务协议。

除江西赣州外，连锁药店老百姓也陷入串换药品骗保案例。2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。

2025年6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据规定对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。

双重压力

面对屡禁不止的骗保行为，国家医保局正在构筑“制度+技术+执法”的综合监管体系。

2025年1月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，创新性地推出了“驾照式记分”管理制度。今年9月，国家医保局再出重拳，启动医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展重点整治。

据悉，“百日行动”精准靶向三类骗保行为：倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴。近年来，随着医保基金监管向“全流程、精细化、多维度”纵深推进，各地依托大数据、追溯码等技术手段，结合飞行检查、跨部门联动等监管模式，在专项整治中取得阶段性成效。2025年上半年，国家医保局探索应用药品追溯码治理通过倒卖“回流药”骗取医保基金的历史顽疾，累计归集药品追溯码数据近600亿条。

对此，资深医改专家徐毓才受访认为，“医保是原则问题，主要责任人需高度警惕。过去的监管主要到医疗机构，而现在通过‘驾照式记分’直接聚焦到了个人，能够更进一步约束医务人员的行为。”

对企业而言，一面是监管行为的收紧，一面是经营业绩的高压。双重压力之下，企业难拒诱惑走上违法道路。

老百姓大药房2024年年报显示，公司实现营业收入2,235,761万元，同比下降0.36%，但归属于母公司股东净利润同比下降44.13%。对于报告期内业绩的下滑，老百姓大药房在公告中解释，主要原因是新店数量增加，新店仍处于业绩成长期和公司计提商誉减值损失所致。

与此同时，老百姓大药房在2024年持续强化医保门店的合规管理。但据记者在湖北、河南、陕西等地的暗访发现，老百姓大药房个别门店仍不同程度存在“违规骗取医保”“以药串药盗刷医保”等问题。

北京同仁堂同样面临经营压力。2024年，公司实现营业收入185.97亿元，同比增长4.12%，但归母净利润同比下滑8.54%至15.26亿元，陷入了“增收不增利”的困境。同仁堂的现金流状况也引人关注。截至2024年，公司经营活动现金净流量7.61亿元，同比降幅高达59.29%。2024年的经营现金流是同仁堂2015年以来的近10年中最低的。

在大环境推动下，药店“万店时代”来临，反而加剧药品零售赛道的市场竞争，从而埋下管理隐患。一家不便具名的连锁药企内部人士告诉记者，“当前药品零售业所出现的部分乱象，原因在于行业已迈入存量竞争的阶段，对药店的供应链效率、专业服务能力、精细化运营管理水平以及商品结构的优化都提出了更为严苛的要求。”

责任编辑：姜雨晴 主编：陈岩鹏