差点误诊！一例腰麻后头痛背后的颅内危机

病例描述

患者为一名35岁女性（孕2产1），接受择期剖宫产。既往有乙型肝炎病史，长期服用替诺福韦，肝功能正常。麻醉过程顺利，由一名高年资麻醉住院医师在经验丰富的主治医师指导下，于L3–L4间隙，使用25G笔尖式穿刺针，首次尝试即成功实施腰麻。鞘内注入0.75%高压布比卡因1.6 mL、芬太尼10 μg及吗啡100 μg。手术过程平稳。术后镇痛采用本院标准方案：对乙酰氨基酚（1000 mg，每6小时一次）、萘普生（500 mg，每日两次），并按需给予氢吗啡酮（1–2 mg，每4小时一次）。术后第一天早晨麻醉查房时，患者自述有轻度、非体位性头痛（疼痛评分2–3/10），当日共口服氢吗啡酮8 mg。至术后第二天，头痛仍无体位性特征，氢吗啡酮用量减至4 mg。鉴于病情好转，患者于术后第二天出院。然而，术后第三天，患者因严重体位性头痛（8/10）伴枕部压迫感，前往当地社区急诊就诊。临床表现提示可能为硬膜穿刺后头痛，服用咖啡因后症状有所缓解，医生嘱其若症状加重需及时复诊。直至术后第12天，患者头痛加剧并出现呕吐，遂被转至急诊科。术后第13天返院时，主诉双侧枕部压迫感，直立位加重。无局灶性神经功能缺损、外伤或全身症状。

头部CT检查显示：左侧凸面混合密度硬膜下血肿，伴有占位效应及中线移位。MRI进一步证实为亚急性左半球全半球硬膜下血肿，伴小脑幕、大脑镰及后颅窝少量积液，未见明确脑疝或脑积水。虽无典型颅内低压征象，但提示L1–L2水平硬膜外增厚。患者随即入院，由神经外科、麻醉科与神经内科共同管理。尽管影像学表现不典型，团队仍认为颅内低压是主要诱因。因患者存在严重硬膜穿刺后头痛，且需持续使用阿片类药物（氢吗啡酮2 mg，每三小时一次），于术后第15天在超声引导下选定L3–L4间隙，行硬膜外血补片治疗。术中于坐位注入18 mL自体血，注射至患者出现左腿放射痛为止。治疗后，患者成功停用阿片类药物，并可下床活动。尽管后续影像显示血肿有所扩大，但其临床症状明显改善。六天后患者出院，并于神经外科门诊安排随访，最终康复，未遗留慢性后遗症。

通常，硬膜穿刺后头痛于穿刺后五天内发生，多在两周内自行缓解。其特征为体位性头痛，可伴颈部僵硬、畏光或听觉症状。在极少数情况下，硬膜穿刺后头痛可进展为硬膜下血肿，机制可能与脑脊液容量减少、脑组织下沉及桥静脉撕裂有关。本病例中存在若干保护性因素，如使用细口径笔尖式穿刺针、无硬膜穿刺后头痛病史、未接受抗凝治疗等。尽管合并乙型肝炎，但其血小板计数与国际标准化比值均正常。值得注意的是，曾有文献报道HIV患者服用替诺福韦后出现自发性硬膜下血肿，提示药物或病毒感染本身可能影响凝血功能。硬膜外血补片是治疗硬膜穿刺后头痛的主要方法，但其在预防或治疗已形成的硬膜下血肿方面的作用尚不明确。2024年发布的《硬膜穿刺后头痛管理共识》建议，对药物治疗无效的严重头痛，或出现提示颅内低压的神经系统症状的患者，可行硬膜外血补片。虽然延迟实施血补片可能增加硬膜下血肿风险，本例患者即在咖啡因初步缓解症状12天后、因头痛加重而接受该治疗。

患者家庭医生及时识别其症状恶化并安排影像学检查，符合指南中对非典型病程应行神经影像评估的建议。多项研究支持硬膜外血补片在合并颅内病变时仍具安全性，亦有病例报道显示其对伴有占位效应的硬膜下血肿患者有效。此外，血补片治疗自发性颅内低压合并硬膜下血肿、甚至分娩镇痛后并发症均有成功案例，但在无并发症的腰麻后应用，据我们所知尚未见报道。在行血补片前，我们与神经外科团队充分讨论了血肿扩大及反跳性颅内高压的风险，并与患者进行了沟通。

图1.硬膜下血肿伴中线移位

影像学上，腰麻后硬膜下血肿多为单侧，而硬膜外穿刺后则常为双侧，可能与脑脊液流失量不同有关。本例患者在接受血补片后症状缓解，尽管影像显示血肿短期内增大（图1），提示症状改善主要源于脑脊液压力恢复，而非血肿吸收。这也说明，临床症状的演变不应仅依赖影像结果判断。

一句话讲清楚这个病例

一个35岁的孕妇在剖腹产打了“半身麻醉”后，一开始只是轻微头痛，但后来头痛加剧，最后竟然发现脑子里出了血（硬膜下血肿）。麻醉医生用了一种叫“硬膜外血补片”的方法给她治疗，虽然片子上的出血看起来更严重了，但她的头痛却好了，最终康复出院。

梳理几个关键问题：

1.硬膜穿刺后头痛：是什么？是脊髓麻醉一个常见的副作用。

怎么来的？硬脊膜上的针眼愈合慢，脑脊液不断漏出，导致颅内的压力降低，脑组织有点“下沉”，拉扯到血管和神经，就引起了头痛。

特点：通常是体位性的，即坐着或站着时剧痛，躺下就好转。

2.颅内硬膜下血肿：是什么？可以简单理解为脑子表面和头骨之间的一层膜下，发生了出血，形成了一个“血包”。

怎么来的？ 在这个故事里，因为脑脊液漏得太多，压力太低，脑子下沉，把连接大脑表面和血管的“桥静脉”给拉扯撕裂了，于是就出血了。这是个非常罕见但极其危险的并发症。

3.硬膜外血补片：是什么？ 一种治疗方法。医生从您的手臂血管里抽一点您自己的血，然后再注射到您后背之前打麻醉的那个位置附近。

原理是什么？可以想象成自行车胎被扎漏气了（硬脊膜有针眼），我们用自己的血当“补胎胶”，在漏点附近凝固成血块，把针眼堵住，脑脊液就不再漏了，颅内压力恢复正常，头痛就缓解了。

病例故事详解

（一步一步看发生了什么）

现在我们带着上面的知识，来看这个病人的经历：

背景： 35岁健康孕妇，做择期剖腹产。麻醉很顺利，用的是很细的、创伤小的“笔尖式”针。

第一阶段：轻微头痛（术后1-2天）

她出院时只是轻微头痛，而且不是典型的“站起来就疼”的体位性头痛。这让她和医生都放松了警惕。

第二阶段：病情转折（术后3-12天）

回家后，头痛变得严重，并且出现了典型的体位性特征（直立时加重）。她去社区医院，医生怀疑是PDPH，给了点咖啡因（可以收缩血管，暂时缓解头痛）就让她回家了。

关键点：这里出现了第一次延误。症状已经变化，但未引起足够重视。

第三阶段：危机显现（术后12-13天）

头痛加剧并伴有呕吐，她终于回到了大医院。

关键行动： 医生给她做了头部CT。结果发现：左侧硬膜下血肿，而且血肿已经大到把脑子都挤得有点移位了（占位效应和中线移位）。

第四阶段：艰难治疗（术后15天）

多学科团队（麻醉、神经外科、神经内科）会诊。 核心矛盾：她有血肿，但根本原因是脑脊液漏导致的低压。直接做手术清除血肿风险大，且治标不治本。

决策： 冒险进行硬膜外血补片。目标是堵住漏口，恢复压力。

神奇结果： 打完血补片后，她的头痛立刻缓解了，可以停用强效止痛药并下床活动。但复查片子却发现，血肿居然变大了！

重要启示： 这说明病人的感受（临床症状）比影像学片子更重要。血补片先恢复了压力，缓解了症状；血肿的吸收需要时间。

结局： 患者症状持续好转，几天后出院，后续随访完全康复，没有后遗症。

讨论与引申

（这篇文章想告诉我们什么？）

“小”症状可能隐藏“大”危险： 术后头痛很常见，但不能想当然。当头痛的性质发生变化（比如从非体位性变成体位性）、程度加重、或者持续不缓解时，必须高度警惕，及时返回医院检查。

出院教育至关重要： 医院在让病人出院时，必须进行详细的“健康教育”。对于打过“半身麻醉”或“无痛分娩”的产妇，一定要明确告知：“如果回家后出现站起来就加重、躺下就缓解的剧烈头痛，一定要立刻联系医院或回来复诊。”

多学科协作是解决复杂问题的钥匙： 这个病人能成功救治，离不开麻醉科、神经外科、神经内科的专家们坐在一起共同商量方案。

治疗要看“人”，不能只看“片”：这个病例最反直觉的一点就是“片子变差，人却变好”。这告诉医生，治疗决策要基于患者的整体情况，影像学是重要参考，但不是唯一标准。

硬膜外血补片的作用被重新认识： 即使在已经形成硬膜下血肿的情况下，只要根本原因是脑脊液漏，血补片仍然可能是一个有效且相对安全的治疗选择。

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相关文献

【文献一】自发性颅内低压（SIH）的特征为体位性头痛、脑脊液压力降低以及脑部磁共振成像（MRI）显示硬脑膜弥漫性强化。SIH是由自发性脑脊液漏导致脑下垂引起的。有时，桥静脉撕裂可能会产生硬膜下血肿（SDH）。我们对212例连续的SIH患者进行回顾性分析，以确定其中患有SDH的患者。收集了患者的人口统计学资料、临床病程、神经影像学检查结果、SDH的治疗及转归等数据。共纳入35例（16%）患有SDH的患者（6例女性，29例男性；年龄33 - 68岁，平均50岁）。他们被分为两组：最初被诊断为SIH的患者（n = 29）和未被诊断为SIH的患者（n = 6）。保守治疗后，第一组患者接受了腰椎硬膜外血贴（EBP）治疗（n = 27），2例有症状的SDH患者接受了急诊血肿清除术。EBP治疗后，10例患者的SDH增大。其中9例因有占位效应（ME）接受了有症状SDH的清除术。第二组中，3例因SIH病情恶化的患者错误地接受了轻度SDH的清除术。术后他们的病情恶化；在确诊为SIH后，2例患者接受了1次EBP治疗，1例昏迷患者接受了3次EBP治疗。另外3例有症状且伴有ME的SDH患者接受了血肿清除术，但SDH复发（n = 2）。所有35例患者均获得了良好的转归。如果保守治疗效果不佳，应在血肿冲洗前进行EBP治疗。当在EBP治疗前需要进行急诊血肿清除术时，术后最好在患者起床前尽早进行1次EBP治疗，以防止因潜在的脑脊液漏导致SDH频繁复发。【Treatment and outcome of subdural hematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension: a report of 35 cases】

【文献二】因椎管内麻醉导致硬膜穿刺后头痛的产后女性发生颅内硬膜下血肿的风险是否增加？ 研究结果：在这项对22130815例分娩进行的队列研究中，硬膜穿刺后头痛发生率为每100000例分娩中有309例，硬膜下血肿发生率为每100000例分娩中有1.5例。对于发生硬膜穿刺后头痛的女性，硬膜下血肿发生率显著增加，达到每100000例分娩中有147例。 意义：在分娩时因椎管内麻醉发生硬膜穿刺后头痛的女性中，被诊断为颅内硬膜下血肿的风险增加。 重要性：分娩女性因椎管内麻醉导致硬膜穿刺的发生率很高，且由此引发头痛的风险也很高。硬膜穿刺后头痛与随后的颅内硬膜下血肿之间是否存在显著关联似乎尚不清楚。 目的：确定硬膜穿刺后头痛与产后颅内硬膜下血肿之间的关联。 设计、设置和参与者：这项针对患者的队列研究使用了美国医疗保健研究与质量局国家再入院数据库中记录的2010年1月至2016年12月期间分娩女性的医院出院记录。纳入标准为因分娩入院、有2个月的随访数据且未接受诊断性腰椎穿刺的患者。仅研究日历年的首次分娩。数据于2018年1月至2019年6月进行分析。 暴露因素：使用国际疾病分类（第九版和第十版）编码确定产后2个月内与椎管内麻醉相关的硬膜穿刺后头痛的女性，并与无硬膜穿刺后头痛的女性进行比较。 主要结局和指标：主要结局是产后2个月内的颅内硬膜下血肿。次要结局包括住院死亡率和神经外科手术的发生情况。 结果：共纳入26469771例患者的26498194例分娩。排除重复分娩（n = 28423）、无2个月随访数据的分娩（n = 4329621）以及有诊断性腰椎穿刺的分娩（n = 9334）后，最终队列有22130815例患者和分娩。对于该队列，平均（标准差）年龄为28.1（6.0）岁，有68374例硬膜穿刺后头痛，总体发生率为每100000例中有309例（95%CI，302 - 316）。确定有342例硬膜下血肿病例，表明每100000名女性中的发生率为1.5例（95%CI，1.3 - 1.8）。其中，100例发生在有硬膜穿刺后头痛的女性中，表明该亚组中每100000例分娩中有147例（95%CI，111 - 194）血肿病例。硬膜穿刺后头痛每100000例分娩中未经调整的硬膜下血肿绝对风险增加145例（95%CI，117 - 174）。在对混杂因素进行调整后，硬膜穿刺后头痛发生硬膜下血肿的优势比为199（95%CI，126 - 317；P <.001），每100000例分娩中调整后的绝对风险增加130例（95%CI，90 - 169；P <.001）。结论与相关性：与无头痛相比，分娩时椎管内麻醉后出现疑似硬膜穿刺后头痛与被诊断为颅内硬膜下血肿的风险虽小但在统计学上有显著的绝对增加相关。需要进一步研究以确定这种关联是否是这种罕见结局的病因。【Association Between Post–Dural Puncture Headache After Neuraxial Anesthesia in Childbirth and Intracranial Subdural Hematoma】

专家述评

在麻醉临床工作中，我们始终强调硬膜穿刺后头痛的预防远胜于事后补救。这个理念需要贯穿于整个围术期管理的每个环节。预防的起点在于穿刺操作。选择细规格的铅笔尖式穿刺针，配合规范的中线入路技术，由经验丰富的医师操作，特别注意一点不要反复穿刺，如果不顺利立马换人，这些措施都能有效减少硬膜损伤。值得关注的是，近年来大量循证医学证据让我们必须更新传统观念，术后刻意延长卧床时间或过度补液并不能降低PDPH发生率，反而可能增加血栓风险。我们现在更主张让患者在舒适的前提下尽早下床活动。

识别高危人群同样重要。对年轻、女性、低体重指数的患者，我们需要格外重视预防措施的落实。而完成麻醉操作后的患者教育更是不可或缺的一环。用通俗易懂的语言向患者解释PDPH的典型表现——特别是其“站立加重、平卧缓解”的体位性特征，并明确告知出现症状后的应对流程，这是预防体系中的关键闭环。理解PDPH的病理生理机制，有助于我们把握预防与治疗的衔接点。其本质是脑脊液渗漏导致的颅内低压，而在极少数情况下可能进展为硬膜下血肿这一严重并发症。当患者出现常规治疗难以缓解的严重头痛，或任何提示颅内低压的神经系统症状时，文中提到的2024年共识明确支持实施硬膜外血补片干预。

面对已发生的硬膜下血肿，我们的应对需要更加精准。首要的是保持高度警觉，对任何头痛性质的改变，比如从体位性头痛转为持续性头痛，或疼痛程度进行性加重，都应及时进行头颅影像学检查，这不是超范围的检查，影像学证据在此刻胜过你的经验判断。一旦确诊血肿与脑脊液漏相关，硬膜外血补片就不仅是缓解症状的手段，更是针对病因的根本治疗。尽管存在血肿扩大等理论风险，但通过多学科协作的个体化评估，在血肿占位效应不明显而颅内低压症状突出时，适时实施血补片往往能打破恶性循环，避免患者接受更具创伤性的神经外科手术。

述评专家：陈冬梅教授

内蒙古医科大学附属医院麻醉科

新青年AI述评

本病例揭示了硬膜穿刺后头痛（PDPH）演变为硬膜下血肿（SDH）这一罕见但危及生命的并发症的完整病理生理链条与临床应对策略。尽管患者具备多项保护性因素——如使用25G笔尖式细针、无抗凝治疗史、肝功能稳定——仍因替诺福韦潜在影响血管完整性或个体修复能力差异，在术后第3天出现典型体位性头痛，并于第12天进展为伴有占位效应的亚急性硬膜下血肿。其核心机制在于脑脊液持续外漏导致颅内压降低，继而引发脑组织下沉牵拉桥静脉破裂出血。值得肯定的是，临床团队在确诊后迅速启动多学科协作，结合MRI提示的L1–L2硬膜外增厚精准定位，在术后第15天果断实施超声引导下硬膜外血补片治疗，注入18 mL自体血至出现左腿放射痛为止，成功封堵脑脊液漏口，终止病情恶化。患者术后症状迅速缓解，阿片类药物顺利停用，虽影像显示血肿一度扩大，但临床状态持续改善，最终康复出院，凸显血补片在合并颅内占位病变时仍具安全性与有效性。

本案例对当前围术期管理提出重要警示与改进方向：首先，任何术后新发头痛，尤其由非体位性转为体位性者，应在48小时内行MRI评估，避免延误诊断；其次，慢性肝病或长期服用核苷类似物（如替诺福韦）患者虽凝血指标正常，仍应视为潜在高风险人群，加强术后随访强度；再者，硬膜外血补片不应被SDH的存在所禁忌，在神经外科保驾下可成为保守治疗失败前的关键干预手段。未来应建立“PDPH风险分层路径”，整合头痛动态评分、体位依赖特征、实验室参数及早期影像征象，借助AI预警系统实现精准化管理。同时，推广标准化术后头痛随访流程与多学科快速响应机制，是降低此类灾难性并发症发生率的根本保障。本例的成功救治不仅验证了循证指南中“对药物无效或出现神经系统症状者应行血补片”的推荐，更拓展了其在复杂颅内病变中的应用边界，为临床实践提供了宝贵经验。

文献来源：Spinal anesthesia for cesarean delivery resulting in postdural puncture headache and intracranial subdural hematoma: a case report

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