DIP付费下，临床科室管理细则

DIP作为住院医疗费用按病种打包付费的主要支付方式，可推动医院加强病种管理与成本核算，进一步改善数据质量、规范医疗行为、提高运营效率，促进医院实现精细化管理和高质量发展。

按照《三年行动计划》的要求，医保部门需要引导和协同医疗机构做好编码管理、信息传输、病案质控和内部运营管理机制转变方面的工作。

同时，DIP 政策的施行离不开医疗机构医护人员的积极响应与密切配合。临床科室是 DIP 政策组织实施的基本单元，临床科室医护人员是 DIP 政策的执行层、落地层，不仅要学习掌握 DIP 政策的要点、重点、难点，更要坚守医疗的初心，夯实诊疗质量与安全，确保病案书写规范准确，做到合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费以及成本管控， 方能有效推动 DIP 政策的顺利实施。

一、DIP付费下，

临床要做哪些准备工作

DIP付费下，临床科室不仅要学习政策，更重要的是组建DIP管理团队，制定主要病种目录和临床路径，增强成本管控意识，具体操作细节如下。

01、组建DIP管理团队

临床科室首先要组建一支科室层面的医保管理队伍， 充分调动每一个成员的知识和技能，协同工作，将医保 DIP 管理作为科室一把手工程，列入科室重点工作。

首先，科室负责人应担任 DIP 管理小组组长，负责 DIP 全面管理工作。

其次，设置 DIP 专管员，原则上由高年资医师担任， 担负 DIP 的日常管理、培训、监控及督导作用。专管员应能有效了解临床活动中出现的问题并且能够迅速解决， 尤其是在 DIP 质量的监控审核工作中。

第三， 有条件的科室可组建含DIP专管员、质控专管员、医保专管员、诊疗组长在内的管理团队，负责制定科室内部统一的运行规则，评估任何运行问题和组织审核。如下图所示：

02、制定DIP管理制度

科室DIP专管员协助小组长负责 DIP 相关事务，具体内容如下：

1.组织开展 DIP 政策全员培训；

2.研究决定科室的定位发展与病种收治方向；

3.研究决定病种收治流程优化与规范管理；

4.研究决定资源调度、利用，成本核算与绩效分配问题；

5.制定主要病种的临床路径；

6.总结 DIP 业务与管理中存在的其他主要问题及解决方案；

7.达成共识以后由组长向医院 DIP 管理部门进行沟通、反馈。

03、制定DIP相关标准

1.制定主要病种目录

根据分级诊疗、学科定位与病种特点， 对本科室收治的病种进行全面梳理分析，将病种按照重点病种、次要病种等目录范围进行分类归档管理，以明确收治原则与管理重点，不断优化专科病种结构， 提升医疗技术水平，改善医疗费用结构。

2.制定主要病种临床路径

临床路径是病种费用的形成和构成基础，对病种分值具有规范和引导作用。按照学科诊疗特色优势，依据循证医学发展，结合本科室诊疗流程，避免个人收治的随意性，由科室管理团队制定相应病种最优的诊疗临床路径， 包含各类病种的诊断标准、检验检查项目、药品耗材使用、手术治疗方案、护理要求等。临床路径一经确认，形成科内统一执行的诊疗标准、规范指南，原则上不得随意变更，如有异常或更新， 提出相应的行业新规交 DIP 管理小组重新审核变更。另外，要不断加强病种医疗质量安全管理， 严格落实医疗核心制度， 确保质量安全。

3.制定重点监控药品、耗材目录

结合国家、省、市、医院颁布的药品、耗材医保目录及重点监控药品、耗材目录， 制定本科室重点监控药品目录(含辅助药品、抗菌 药品等目录)、重点监控耗材目录(含高值医用耗材、常用低值耗材等目录)，严格科室二级库管理，结合临床路径方案，严把药品、耗材尤其是新药新材料使用的适应证， 遵循循证医学原则与卫生技术评 估证据， 规范诊疗行为中对药品、 耗材的选择与使用， 遵循安全、有效、方便、价廉的原则， 增强成本管控意识与高性价比理念， 强化医保基金使用效率与病种合理控费管理。

二、DIP付费下，

临床的具体执行措施有哪些

为保证 DIP 管理流程规范性， 科室整体流程设置应涵盖以下几个环节：

遵照科室病种收治范围

按照科室可开展的诊疗范围梳理本科 室的病种库， 根据医院的功能定位， 严格遵照分级诊疗、入院标准等 进行合理收治， 将慢性、普通性疾病引导至基层医院收治， 将疑难危急重症疾病、专科疾病、特色疾病等引导至上级医院或专科医院收治。

强化科室DIP培训学习

定期邀请职能部门进行政策培训及质量通报。组建多学科协作诊疗团队， 对手术风险大， 医疗事故概率高的高难度病种及病例， 进行多学科之间的合作、联合诊疗， 提升疑难复杂患者临床诊疗决策质量， 以性价比最高、疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。定期对本科室各亚专科、各诊疗组的医保运营与质控指标进 行回顾性分析点评、互评、多维度分析，改良诊治方式及临床路径。

严格病案书写及质控

各医疗组认真填写病案首页， 确保信息填写完整， 主要诊断和其他诊断填写正确，手术和操作填写规范。尤其对并发症、合并症、既往疾病、家族史、医院感染、肿瘤转移、放化疗、疾病发展阶段、特殊操作、出院状态等进行完整记录， 以便于各级医师的评估、编码员编码、病种的准确入组以及评审专家的审核， 避免因漏填写(编码)、错填写(编码) 而错误入组， 甚至被审核为高套分值行为。

做好临床路径质量控制

包括临床路径入径率；病种费用水平、 费用结构；住院日；大型设备检查合理性；合理用药用耗水平；患者满意度等情况。

加强双向转诊分级诊疗

根据学科定位和优势， 以病种诊疗为中心，实现专病专治、简化流程、缩短患者住院时间，以性价比最高、 疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。加强与上、下级医院的合作沟通， 实现“重症上转、稳定下转”的双向转诊无缝衔接。既能解决慢性疾病患者长期在三级医院住院，浪费医保基金资源的情形，又能使亟需救治的人员得到充分的保障。

三、临床科室如何做好

DIP运行分析工作

DIP 实际付费后，若科室有亏损，那么就需要对科室病例做具体分析，那么可以从以下几个方面分析解读。

（1）诊疗行为指标。设置低标准入院、分解住院、挂床住院等指标， 定期获取相应的统计数据， 由科室管理团队对违规情形及相关 人员进行分析、通报、培训。

（2）病案质量指标。设置编码准确率、出入院诊断符合率等指标，定期由科室管理团队进行审核、评估。

（3）收费行为指标。设置病种次均费用、药品次均费用、耗材次均费用、检验检查次均费用、操作与收费符合率等指标， 定期进行指标考核，并就考核结果组织科内分析、通报，不断规范收费行为。

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