脂肪抽吸术后并发呼吸性碱中毒1例

作者：李果

脂肪抽吸术是指利用手术抽吸的方式去除皮下多余的脂肪从而达到体形塑造的目的。自20世纪70年代开始兴起，脂肪抽吸术由粗拙发展到精细；由单纯减肥到体形雕塑；随着肿胀麻醉及脂肪抽吸技术得普及和成熟，由简单得局部脂肪抽吸逐渐应用到大容量、大范围的脂肪抽吸中，以达到全身体形雕塑的目的[1]。随着脂肪抽吸术的广泛应用，一些常见或罕见的不良反应及并发症也逐渐增多。脂肪抽吸术后并发呼吸性碱中毒可能引起术后患者预后不良，该病例报道1例脂肪抽吸术后合并呼吸性碱中毒，旨在提高对该术后并发症的诊治及预防。

PART.01

病历资料

一、一般资料

患者女性，22岁，身高150cm，体重48kg，BMI21.33 kg/m2，患者以“双侧大腿、小腿脂肪堆积影响外观”为主诉来院。1年前患者自觉双下肢臃肿，影响美观，要求改善下肢臃肿，遂来我院，门诊以“大腿、小腿脂肪堆积”收住。既往体健，无传染病接触史，既往12年前因外伤致右下肢骨折，行骨折内固定术；2年前行肋软骨隆鼻术。否认高血压、糖尿病等基础疾病，无药物、食物过敏史，个人史：否认冶游、吸烟、饮酒史。家族史：否认家族心脏病病史。

二、检查

体格检查：体温36.2℃，心率 82次/min，呼吸 18次/min，血压 121/72mmHg，患者无胸闷、呼吸困难，Mallampati分级Ⅱ级，张口度3横指，甲颏距离 >6cm，头颈活动正常，心肺功能未见明显异常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软、无抵抗，无压痛、反跳痛。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能等均未见明显异常。

三、诊断

大腿、小腿脂肪增多症。

四、治疗

1.术前准备及麻醉诱导

术前禁食8 h、禁饮4 h，患者入室后常规监测生命体征，BP 101/70mmHg，HR 80次/min，BIS 95，SpO2 98%，预充给氧。肿胀液配制：0.9%氯化钠注射液500ml+2%利多卡因10ml+盐酸肾上腺0.5ml。术前静脉注射（iv）甲强龙40mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg，诱导：静脉依次注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg待患者意识消失后给予面罩吸氧辅助通气，诱导充分后行气管内插管并机械通气，有创动脉穿刺置管测压，血压为100/68mmHg，根据患者呼气末二氧化碳及动脉血气动态分析结果调整潮气量、呼吸频率等，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~14次/min，将呼气末二氧化碳分压（ETCO2）维持在35~45 mmHg。

2.麻醉维持

采用静吸复合麻醉，术中泵注瑞芬太尼0.1~0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚 1%~2.5%维持，术中追加舒芬太尼、间断追加罗库溴铵，术中根据心率、血压、平均动脉压、BIS 值调节药物泵注速度，维持 BIS 值在 40~60，鼻咽温度 36~37℃，血压维持在患者基础值±20%以内，并保持平均动脉压（MAP）>65 mmHg。

3.手术

麻醉满意后，“全身麻醉下行双侧大腿、小腿脂肪抽吸术”。消毒铺巾在吸脂区注射肿胀液，10分钟(min)处理完毕后，抽脂处置采用电动负压吸脂。在整个手术过程中根据患者生命体征调整镇痛药物的使用，以保证整个手术过程中的无痛感，双侧大腿前侧吸出脂肪混悬液体约800ml，双侧大腿、小腿后侧，注射肿胀液1700ml，抽出混悬液体约1500ml，纯脂肪1200ml。将200ml脂肪进行离心制备，填充面部凹陷区域；手术4h时动脉血气示代酸，给予碳酸氢钠150ml静脉滴注，约1h后复查动脉血气内环境趋于稳定；手术进行约5小时（h），共使用肿胀液2500ml。手术结束前10min停药，待患者意识恢复，能完成指令动作，予以拔管，术间观察30min无不适送返病房。

4.术后及处理

术后6小时患者出现烦躁不安、大喊大叫、呼吸困难，四肢麻木，床旁心电监护示：HR 98~110次/分，律齐，BP133/80mmhg，SP0297%；立即松绑塑形包扎，并面罩吸氧，症状并无改善，进而出现四肢麻木、抽搐、精神错乱；急查床旁12导联心电图，血气分析，多学科会诊确诊为呼吸性碱中毒。立即嘱患者缓慢深呼吸，反复短暂屏气，并将密闭面罩紧扣于患者口鼻上增大无效腔量，同时静脉滴注10%的葡萄糖酸钙1g，数分钟后患者症状缓解，即时疼痛评分3分，给予劳拉西泮0.5mg口服及心理疏导。经多学科会诊排除疼痛、局麻药中毒及脂肪栓塞等可能诱因。

表1患者血气分析

五、治疗结果、随访及转归

术后第3d患者一般情况良好，饮食、睡眠佳，无不适顺利出院，上述异常症状未再复发，术后三个月定期随访以排除术后认知功能障碍。电话随访至今，无任何不适。

PART.02

随着人们对形体曲线的重视与日俱增，越来越多的人选择了脂肪抽吸术来达到美学诉求。脂肪抽吸术是常见的整形美容外科体形雕塑手术，其通过先进的整形设备去除多余的脂肪，以达到减肥和塑形的目的，该手术时间长，给患者带来的疼痛感和不适感更强[2]。全身麻醉是消除患者术中疼痛感和减少术中不适情况发生的重要手段，也是手术顺利进行的重要保障，从而促进手术操作，提高患者手术质量和手术成功率[3]。

近年来美容手术患者中精神疾病的发病率在不断增高，美容患者的精神疾病被定义为身体畸形恐惧症（BDD）：即由于外观想象中的缺陷而导致的显著的情绪困扰和功能障碍；美国1987年最早的一次研究提示，7%女性美容手术符合BDD的诊断标准，近年来从国际样本中，BDD在美容患者中的确诊率9%~53%,这种精神疾病致使一些患者反复多次的进行面部及身体的整形美容来缓解自卑，焦虑与社交恐惧的心理。严重的术后疼痛往往会伴发焦虑抑郁, 并进一步进展为术后广泛性焦虑障碍，有研究表明，80%以上的手术患者会有明显的术后疼痛,其中仅有50%左右的患者对术后镇痛效果满意。本例病人术中共用舒芬太尼40ug，瑞芬太尼2.6mg，手术结束前30min给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，病人拔管后时VAS评分2分，症状发作时即时VAS评分3分，并且术中主刀使用肿胀麻醉，Klein等研究表明，肿胀麻醉麻醉中利多卡因的最大血药浓度为1.3ug/ml，注射12~14h达高峰，持续6~14h后下降，有长时间的镇痛作用。

吸脂手术虽属于微创手术，但仍为创伤性的手术，手术时间长，术后切口疼痛或患者对手术效果、恢复过程焦虑，引发心理性过度通气[4]。临床症状为激越，恐惧，紧张，大喊大叫，感觉异常，抽搐、痉挛发作，发作时伴有呼吸困难，心动过速，皮肤感觉异常；或为精神运动性抑制，临床症状为意识朦胧、昏睡、缄默不语、木僵。这种精神症状一般在应激原被消除后数分钟或数小时缓解，病程历时较短，查体多无神经系统定位体征，实验室检验无异常。

本例患者全身多部位脂肪抽吸加面部脂肪填充术，术后全身及颌面部塑形加压包扎，患者胸腹呼吸运动相对受限，增强呼吸困难的感觉，增加呼吸做功，导致过度换气；吸脂部位表面皮肤肿胀、硬实；以上两种情况造成患者术后对预期良好恢复的一种焦虑和恐惧。根据血气分析回报及多学科医生会诊观察评估，通过病例管理量表和明尼苏达州多相人格量表心理测试[5]，此患者术前有焦虑恐惧的倾向，手术后因患者对术后恢复情况无法预估，紧张焦虑，情绪激动，从而导致应激性的精神性过度通气。

精神性呼吸性碱中毒通过心理－生理机制产生，在精神因素刺激下，由于紧张或情绪激动等原因造成交感神经过度兴奋，自主呼吸调节失调而发生的一过性呼吸功能紊乱，引起呼吸频率加快，发生过度通气，呼出过多二氧化碳，引起呼吸性碱中毒。根据精神分析心理学理论，患者面对生活中无法应对的事件、困境或意识层面不愿正视的情感，无意识启动防御机制，用躯体的症状摆脱内心焦虑。对于此类病人，术前应加强心理干预治疗，术后对患者加强巡视及心理疏导，消除精神紧张焦虑，防止过度通气，避免及减少急性呼吸性碱中毒的发生。

脂肪抽吸术不仅仅是美容手术，其往往涉及复杂的全身管理和精细的局部操作。通过充分了解患者的病理生理变化，进行合理的手术规划和全面的术中术后管理，可以最大程度地减少风险，确保患者的安全和满意度。本例并发症为“功能性”碱中毒，无器质性损伤，及时处理后症状完全缓解，不影响吸脂术后整体恢复，无长期后遗症。

综上所述，美容手术术前需和患者充分沟通，缓解患者对手术的焦虑，充分告知术后疼痛程度及应对方式，减少其对手术的焦虑。围术期多模式镇痛也非常重要，可缓解患者术后疼痛，避免因疼痛引发过度通气，避免或减少急性呼吸性碱中毒的发生；指导患者正确呼吸，保持室内环境通风、温度适宜,确保患者的安全和满意度。

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