【看点】解除医保协议后，又一医院注销了！

2025年10月16日，普洱惠泰老年病医院的《医疗机构执业许可证》被正式注销。这家曾与昆明医科大学第二附属医院建立技术合作的二级专科医院，最终倒在了医保违规的重罚之下。半年前，34万元的违规医保基金使用，换来的是117万元罚款和医保协议解除，最终让这家定位"医养结合"的专科医院走向终点。

这不是孤例。2025年以来，文山德惠、安岳民心、成都龙泉驿锦欣等多家老年病医院接连因医保违规被重罚，罚款金额最高达310万元，直接导致部分医院停业或注销。老年病医院正成为医保监管的重点区域，而民营机构由于运营压力更大、管理体系相对薄弱，风险尤其突出。

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四家医院的倒下轨迹

违规手法与处罚结果深度剖析

普洱惠泰的案例具有典型性。根据普洱市医保局2025年第二批通报，该院存在三大类违规行为：挂床住院、将非医保支付费用纳入结算、虚构医药服务项目，涉及违规金额341,060.70元。监管部门不仅要求全额退回，还处以3.44倍罚款（1,172,945.24元），并直接解除医保协议。失去医保资质后，这家开设老年病科、中医康复科等特色科室的医院仅能维持6个月就申请注销。

文山德惠老年病医院的违规情节更为严重。2025年2月通报显示，该院通过虚假上传诊疗项目、伪造医疗文书、违规减免自付费用等方式，涉案金额高达1,841,136.86元。310万元的罚款（1.68倍）同样伴随着医保协议解除，直接切断了医院的主要收入来源。

安岳民心老年病医院则暴露了过度诊疗的典型问题。资阳市医保局检查发现，该院存在超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、重复收费等行为，违规使用基金797,306.32元。虽然未被解除医保协议，但59万元违约金和检验科停摆6个月的处罚，对医院运营造成重创。

成都龙泉驿锦欣老年病医院的案例则凸显了"七吻合"监管要求的刚性。该院因过度诊疗和违反"七吻合"（指病历记录、收费项目、检查结果等七项医疗数据的一致性）被查处，79.5万元违规金额导致91万元违约金和整改要求。

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监管风暴升级

三大趋势决定医院生死

对比近三年医保处罚数据，老年病医院成为监管重点绝非偶然。这类机构服务人群年龄大、病程长、并发症多，医疗行为复杂性高，客观上增加了监管难度。但更重要的是，部分机构利用老年患者对医疗知识了解有限、医保支付范围广等特点，进行违规操作。

监管技术升级让违规行为无所遁形。2024年启动的医保"净网计划"已实现全国医保数据联网核查，通过AI算法自动筛查住院天数异常、检查项目与诊断不符、药品使用超出适应症等可疑病例。成都龙泉驿锦欣医院正是在这项专项行动中被发现违规。

政策层面释放出明确信号：违规成本持续提高。2025年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》修订版，将罚款上限从5倍提高至10倍，对直接责任人可处2-5万元罚款。文山德惠医院310万元罚款即依据新规计算，相当于其半年的医保基金收入。

监管重点领域也逐渐清晰。从四家医院的违规行为看，串换项目（如将自费康复项目转为医保支付的诊疗项目）、过度医疗（如无指征的检查、超疗程用药）、虚构服务（如虚记护理次数）成为高频违规类型。这些行为在老年病医院的康复、护理服务中尤为突出。

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合规生存指南

民营医院必须建立的三道防线

面对日益严格的监管环境，民营老年病医院需要建立系统化的合规管理体系。结合成功案例和监管要求，以下措施具有实操价值：

建立医保合规自查机制是第一道防线。建议每月开展三项工作：1. 抽查20%出院病历，重点核查诊断与检查的匹配性、用药合理性；2. 比对HIS系统与护理记录，确保收费项目真实执行；3. 分析医保结算数据，监控"次均费用""住院日""目录外费用占比"等关键指标。安岳民心医院若能及时发现超标准收费问题，本可避免59万元违约金。

诊疗流程再造是根本解决方案。针对老年病医院特点，需特别规范三类服务：1. 康复治疗项目必须建立"评估-计划-执行-再评估"完整记录；2. 长期住院患者需每周进行病情评估，避免"压床"嫌疑；3. 自费项目需签订知情同意书，明确标注收费方式。某连锁老年病医院通过引入电子护理记录系统，使违规率下降62%。

第三方审计与培训可快速补短板。建议每季度聘请专业机构进行合规审计，重点关注医保政策更新带来的变化。同时建立分层培训机制：院长需掌握政策趋势，科室主任负责流程落实，一线医护人员重点培训"七吻合"具体要求。成都某老年病医院通过持续培训，使医保违规金额同比下降75%。

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老年病专科的突围方向

从医保依赖到价值医疗

医保合规不是简单的"不违规"，而是医院高质量发展的基础。在监管趋严的背景下，民营老年病医院需要重新思考运营逻辑：

差异化定位是关键。与其在医保支付范围内"钻空子"，不如开发高端康复、慢病管理等自费服务。上海某民营老年病医院将医保患者占比控制在60%以内，其余床位用于高端康复，不仅规避合规风险，还实现毛利率提升至35%。

成本管控能力决定生存底线。通过精细化管理降低运营成本，比违规套取医保基金更可持续。例如采用"集中采购+按病种分组"的耗材管理模式，某医院使耗材占比从38%降至25%；通过AI系统优化排班，人力成本降低12%。

医养结合的深度开发创造新价值。老年病医院天然具备"医疗+养老"的复合功能，可通过延伸护理、居家医疗等服务增加收入来源。政策层面，2025年国家卫健委明确支持医疗机构开展"互联网+护理服务"，这为老年病医院开辟了新赛道。

监管收紧不是危机而是转机。对于真正有实力的民营老年病医院，合规经营反而能淘汰劣质竞争，净化市场环境。建立在真实服务、合理收费基础上的医院，才能在老龄化浪潮中真正抓住机遇，实现可持续发展。

信息来源：民营院长俱乐部

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